Управление на лечението на разстройства, причинени от консумацията на психоактивни вещества
Управление на лечението на нарушения на употребата на психоактивни вещества
Първо публикувано: 15 ноември 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.59.4.2019.2604
Резюме
Обобщение
Проблемът с пристрастяването към наркотици, макар и да не е нов, нарасна през последните години, със значително увеличение както на броя на психоактивните вещества, така и на различните психофармакологични механизми, а броят на потребителите, с диверсификация на възрастта, се превърна в проблем в областта на патологията. детска психиатрия. Широкият спектър от вещества и по-дълбоките последици за психопатологията доведоха до необходимостта от конкретизиране и развитие на терапевтичния подход, както от гледна точка на психосоциалните интервенции, така и от фармакологична гледна точка (1) .
Последните глобално достъпни данни, събрани и предоставени от UNDOC (Служба на ООН за наркотици и престъпления) чрез публикацията World Drug Report 2019, показват, че през 2017 г. 5,7% от населението на света е използвало поне наркотик (271 милиона души), с около 585 000 смъртни случая пряко или непряко поради злоупотреба с наркотични вещества през 2017 г., от които 76% се дължат на злоупотреба с опиоиди (2) .
Друг основен проблем е немедицинската употреба и злоупотребата с фармацевтични продукти, от бензодиазепини до фентанил, с преобладаване на опиоидите в Европа и бензодиазепините в над 60 държави (3,4). .
Поради плавността на пазара на забранени вещества, терапевтичното управление е трудно и в повечето случаи симптоматично. Ускореният темп на синтез на нови вещества (приблизително 500/годишно в периода 2015-2017 г.) и изчезването на други вещества правят мониторинга и идентифицирането, но също така и адаптирането на фармакологичните подходи към цели да бъдат трудно постижими, ако не и невъзможни (5) .
За да се справи с този проблем, Световната здравна организация (СЗО), чрез изменения на ICD-11, се опитва да групира тези вещества с по-висока точност от ICD-10, в зависимост от химическата структура, фармакологията на веществото, но също така в зависимост от ефектите върху ЦНС (централна нервна система) (таблица 1), а също и класификация на нозологията, която би позволила на практикуващия повишена точност на диагнозата, но и нейната персонализация (таблица 2). Трябва да се отбележи, че ICD-11 включва три категории, посветени на неизвестни вещества, в отговор на повишената вероятност те да се срещнат на практика.
През 2016 г. СЗО заедно с UNDOC разработиха документ със заглавие Международни стандарти за лечение на нарушения на употребата на наркотици, определяне на основните принципи за лечение на нарушения на употребата на вещества, подчертаване на важността на достъпността и насърчаването на лечението, неговото персонализиране, като се вземат предвид подгрупите на населението и условията на живот, но също така осигуряване на етични стандарти, зачитане на човешките права и достойнството на пациентите (6) .
Управлението на злоупотребата с вещества и последиците от нея е сложно и включва съвместни, интердисциплинарни усилия на няколко медицински специалности (психиатрия, спешна медицина, интензивно лечение, нефрология и др.), На много немедицински професии (психолози, социални работници и др.)., но също така и подкрепа от публичните власти. По този начин лечението на разстройствата на консумацията не се ограничава до предписване на лекарства, но също така до подкрепа и психосоциални интервенции. Въпреки това, поради тежестта на въздействието на психоактивните вещества, усложненията и възможните съпътстващи заболявания, много потребители попадат в спешни служби, където интервенциите са предимно фармакологични.
Много важна първа стъпка в терапевтичното управление е да се идентифицира същността на злоупотребата, да се оцени соматичният и психически статус, но също така и социалният и семеен контекст, последван от определяне на терапевтични цели. Острата интоксикация, предозирането и отнемането имат потенциал да застрашат живота на пациента и изискват бързо и добре насочено лечение, което понякога изисква дори реанимация (7). .
На този етап се взема решение за средата, в която ще се извършва лечението. Факторите, които се вземат предвид, са възможностите за достъп до специфични лечения, степента на ограничение до възможни вещества, злоупотребяващи с наркотици, достъп до медицински и психиатрични услуги и не на последно място психическият и соматичният статус на потребителя. По този начин се препоръчва хоспитализация в случай на предозиране с жизненоважен риск, с висока степен на риск от усложнения, значителни съпътстващи заболявания и поведения с риск за себе си или за другите (8) .
Остра интоксикация и предозиране
При остра интоксикация и предозиране трябва да се извърши соматично изследване бързо и ефективно, за да се балансира пациентът. По този начин се следват: хранене, телесна температура (пациентите често могат да бъдат хипотермични в случай на лекарства с депресиращ ефект върху ЦНС и хипертермични в случай на стимуланти), кръвно налягане, пулс, идентифициране на потенциални аритмии, дихателна честота, ниво на съзнание и оценка на потенциална травма на главата -церебрална (9). Биологичното вземане на проби също е от съществено значение, тъй като може да разкрие органични увреждания (хепатит В или С, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, тежка диселектролиемия и др.) И често може да покаже синдром на рабдомиолиза, който може да доведе до бъбречна недостатъчност. с диализа (10) .
Нарушенията на съзнанието са от полза от приема на тиамин (витамин В1), прилаган в дози от 200-500 mg 3 пъти дневно, преди приложението на глюкоза и, в случай на хипогликемия, прилагането на интравенозна декстроза.
Управлението на този етап често се ограничава до наблюдение и поддържане на живота, тъй като повечето вещества нямат специфичен антидот. Забележителни изключения са опиоидите и бензодиазепините. По този начин, в случай на опиоиди, лечението се състои от налоксон в дози от 0,4 mg с повторение на 30-60 минути, докато пациентът се стабилизира (11), а в случай на бензодиазепини, флумазенил, това не е показано в острата фаза поради висок риск от припадъци (12). Психотичните явления и възбудата могат да бъдат адресирани с помощта на бензодиазепин или антипсихотични успокоителни (халоперидол, кветиапин, зипразидон) (13) .
Синдромът на отнемане може да се подходи терапевтично и амбулаторно. Хоспитализацията се препоръчва особено при пациенти с объркване или делириум, тежки усложнения, съпътстващи заболявания в дихателната, кръвоносната или чернодробната сфери, ситуации, които изискват повишено внимание (14) .
Неговото управление включва седация на пациенти, подкрепа и наблюдение в тиха и безопасна среда, ребалансиране на водата и електролитите и оценка на хроничните лекарства на пациента, с прекратяване на лекарства, противопоказани при отнемане (15) .
Основен риск, който не включва соматични патологии, представлява оттеглянето от психостимуланти, тъй като в острата фаза може да се прояви под формата на психотично разстройство с висока степен на психомоторна възбуда и агресия или под формата на депресивен епизод с повишен риск от самоубийство. (16-18) .
Често по време на отнемане, особено при алкохол и бензодиазепини, пациентът развива объркване и делириум, със смъртност до 40% без лечение. Осигуряването на минимална стимулираща среда, презастраховането и преориентирането на пациентите и изключването на други причини, психически или органични, са първите стъпки в управлението. Седация на пациентите може да се постигне както с бензодиазепини (диазепам, лоразепам), така и с антипсихотици (оланзапин 2,5-5 mg/6-8 часа или халоперидол 2,5-5 mg/4-6 часа) (19.20) .
Индуцирано психотично разстройство
Повечето вещества - повечето при остра интоксикация (амфетамини, кокаин, MDMA, канабис, халюциногени, PCP, кетамин), но също и при отнемане (алкохол, бензодиазепини, барбитурати) - могат да предизвикат предизвикано психотично разстройство, без да е необходимо съпътстващи заболявания в спектъра на психозите, но може да бъде трудна диференциална диагноза с тях (21,22) .
Тъй като много пациенти могат да изпитват изразена психомоторна възбуда, враждебност, раздразнителност, дезорганизирано поведение, те могат да представляват реална опасност за себе си и за медицинския персонал, поради което, преди всеки терапевтичен жест, безопасността на пациента, персонала и на други пациенти, понякога е необходимо обездвижване. Основен етап е представен от „деескалация“, при който пациентът се успокоява чрез поставянето му в по-малко стимулираща, изолирана среда и чрез устни успокояващи техники. В случай на отказ може да се използва протоколът за бързо успокоение (фигура 1) (23) .
Основният проблем на психотичното разстройство, предизвикано от психоактивни вещества, е скоростта на превръщане в шизофрения или биполярно разстройство. Най-висок процент на конверсия се наблюдава при индуцирана от канабис психоза - 47%, последвана от амфетамини, с 32,3%, като общата стойност е 32%. Средната продължителност между първата диагноза и тази на шизофренията е била 3 години за шизофрения и 4,5 години за биполярни афективни разстройства (24-26) .
Разстройство на множество психоактивни вещества
Поликонсумацията е едновременно диагностично и управленско предизвикателство, тъй като обобщаването на ефектите от психоактивни вещества, често неизвестни, може да стане непредсказуемо. Едно от най-разпространените вещества, използвани в комбинация, е алкохолът, който има депресиращ ефект върху ЦНС, най-често се усилва от асоциирането му с опиоиди, като по този начин създава животозастрашаващо състояние (27) .
Стабилизирането на пациента, идентифицирането на веществото, което представлява най-голям риск за здравето, последвано от специфичното лечение на това вещество, са първичните етапи в терапевтичното управление в острата фаза (28,29). В дългосрочен план най-посочените терапевтични интервенции са психосоциалните, но в рамките на поликонсумацията те имат скромни резултати (30,31) .
Управлението на пристрастяването е широк и сложен процес, който включва усъвършенствани познания по фармакология и повишено внимание към соматичната равнина, поради множеството нови психоактивни вещества, с неизвестни ефекти. Постоянният поток от вещества не ни позволява да ги идентифицираме и да открием конкретно лечение, като през повечето време трябва да се ограничим до поддържащо лечение. Вакуум на знанието се открива в областта на поликонсумацията, подхранвана и от бързите промени в молекулите, област с висок жизнен риск и нарастващ дял сред потребителите.