Управление на каротидна стеноза Аркадия Болници и медицински центрове
Защо цереброваскуларните заболявания са важни?
Цереброваскуларните заболявания са третата водеща причина за смърт в Европа, според доклада на Евростат, публикуван през 2018 г. (данни, събрани до 2015 г.), след коронарна болест на сърцето и респираторни заболявания. Добрата новина е, че честотата на цереброваскуларните заболявания намалява в развитите страни, най-вероятно поради напредъка на медикаментозното лечение с антитромбоцитни средства и статини. От друга страна, в Румъния, същият доклад поставя цереброваскуларните заболявания на второ място, със скорост, много близка до коронарната болест на сърцето и третата най-висока в Европа, след България и Латвия. Също толкова важно е това Инсултът е водещата причина за увреждане в Европа.
Състоянието в спектъра на мозъчно-съдовите заболявания, представляващи интерес за съдова хирургия, е инсулт. Една пета от тях са хеморагични, а останалите исхемични. От исхемичните около половината се дължат на тромбоемболия с каротиден източник или от средната церебрална артерия, а останалите се дължат на други причини. Следователно, каротидната стеноза е причина само за 20% от всички инсулти.
Основната причина на каротидната стеноза е атеросклерозата. Други причини на стеноза и каротидна болест са: васкулит (възпалителни заболявания с неизвестна причина, като Takayasu и GCA), мускулна фибродисплазия (автоимунно заболяване, което класически засяга каротидните и бъбречните артерии) и по-рядко каротидни аневризми или дисекции.
скрининг
Ние определихме защо мозъчно-съдовите заболявания са важни. Може би се чудите дали каротидната стеноза като цяло, безсимптомната популация не е важна. Краткият отговор е отрицателен. Ето защо:
- разпространението на каротидната стеноза над 50% сред общата популация е ниско и е под 1%. Той се увеличава с възрастта и особено при мъжете, но остава след 70-годишна възраст само 5%;
- въпреки че знаем рисковите фактори за каротидна стеноза (т.е. тези за атеросклероза), няма валиден метод за откриване на пациенти, които ще развият каротидна стеноза и особено тези, които ще получат инсулт поради тази стеноза;
- Основният инструмент, използван за откриване на каротидна стеноза, е ултразвукът. Въпреки че може да открие каротидни стенози, все още има значителен брой фалшиво положителни резултати. Тези резултати могат да доведат до нежелани операции;
- операции на каротидна реваскуларизация не могат да се извършват без рискове за пациента.
Диагностика на каротидна стеноза
Повечето пациенти, които се нуждаят от мнението на съдовия хирург относно управлението на каротидната стеноза, са така наречените. пациенти симптоматични каротидни артерии. Това са пациенти, които са претърпели инсулт (включително преходни) през последните 6 месеца преди да се представите на лекаря. В тази категория симптоматични пациенти включваме и пациенти с amaurosis fugax, очно състояние, характеризиращо се с временно едностранно зрително увреждане. В случай на инсулт емболията се е разпространила към средната или предната церебрална артерия (крайните разклонения на вътрешната каротидна артерия), а в случай на амавроза в офталмологичната артерия - първият клон на вътрешната каротидна артерия.
Има и пациенти, които идват в службата за съдова хирургия с асимптоматична каротидна стеноза. Повечето от тях или се изследват, тъй като имат значителна атеросклероза на други територии и се желае пълна съдова диагностика (класически пример е предоперативното изследване преди коронарния байпас), или се откриват случайно след образно изследване, извършено за други диагностични цели (често симптоматичната каротидна стеноза от едната страна е свързана с контралатерална асимптоматична стеноза).
С помощта се поставя диагнозата каротидна стеноза Доплер ултразвук. Това помага главно да се визуализира атеросклеротичната плака, която се намира класически в последната част на общата каротидна артерия, каротидната луковица и в първата част на вътрешната каротидна артерия. Ултразвукът също помага да се изчисли скоростта на кръвта в тези съдове, което позволява сближаване на степента на стесняване на вътрешната каротидна артерия. Винаги изследвайте двустранно лявата и дясната сънна артерия, както и гръбначните артерии, двустранно.
За установяване на хирургичната индикация може да се използва само ултразвук на Доплер. В избрани случаи се добавя друг тип изследване, което визуализира каротидните артерии в секцията, като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, и в двата случая с помощта на контрастно вещество.
В международен план стандартното използване на ангиография за диагностика на каротидна стеноза е изоставено преди много години, като е инвазивна процедура.
Значителна каротидна стеноза се диагностицира, когато се открие стесняване с повече от 50% във вътрешна каротидна артерия, използвайки едно от представените радиологични изследвания.
Как се установява показанието за хирургично лечение на каротидна стеноза?
За щастие при каротидната патология има изобилие от рандомизирани изследвания с високо научно качество, които ни помагат да установим индикацията за хирургично лечение.
Първият въпрос, който съдовият хирург задава, за да установи индикацията за хирургично лечение, е дали пациентът има каротидна стеноза. В почти всички случаи пациентите с каротидна стеноза под 50% не изисква операция. Също така не се препоръчва реваскуларизация на запушена каротидна артерия (пълно запушване), с изключение на остри удари, които могат да бъдат тромболизирани.
Ако се диагностицира каротидна стеноза, образна диагностика повече от 50%, следващият въпрос за пациента е дали е претърпял инсулт или епизод на амавроза fugax през последните 6 месеца (от страната, където каротидната стеноза е по-голяма от 50%), за да се определи дали каротидната стеноза е симптоматична или асимптоматична.
В асимптоматични случаи, хирургичното лечение се разглежда само при определени пациенти. Има много аспекти, които са проучени и които трябва да бъдат разгледани индивидуално от съдовия хирург, за да се идентифицират пациентите с риск от инсулт в асимптоматичната група.
В симптоматични случаи ситуацията е по-ясна. Добавянето на каротидна реваскуларизация към медикаментозното лечение на симптоматична каротидна стеноза> 50% намалява риска от повтарящ се инсулт с приблизително 30% в случай на стенози между 50-69% и с приблизително 50% в случай на стенози между 70-99%. Ползата е по-голяма, когато се извършва реваскуларизация през първите 2 седмици след симптоматичното събитие, тя се запазва и след този период за мъжете, но се губи за жените.
Лечение на симптоматична каротидна стеноза
За всеки пациент, a мултидисциплинарен екип състоящ се от невролог, интервенционен неврорадиолог и съдов хирург ще реши коя е правилната форма на лечение.
Медикаментозно лечение това, което трябва да се установи за всеки пациент с каротидна стеноза> 50%, се състои от антитромбоцити и статини. И това е много важно, корекция на всички атеросклеротични рискови фактори, с акцент върху отказването от тютюнопушенето, здравословното хранене и упражненията. Ролята на лечението е намален риск от повтарящ се инсулт.
Хирургично лечение може да бъде отворена - под формата на ендартеректомия или еверзия - или ендоваскуларна, под формата на стентация.
Чрез операцията на каротидната ендартеректомия вътрешността на каротидните артерии се „почиства“, като се достига чрез широк разрез на шията, под обща или локална анестезия. Артерията класически се затваря с пластир. Като алтернатива може да се използва методът на вечността, където сънните артерии се „почистват“ с маневра, подобна на обръщане на чорап с главата надолу. Крайният резултат е един и същ и за двете процедури, но за подриването не е необходима корекция.
Стентиране на каротидната артерия включва въвеждането на стент на нивото на каротидната атеросклеротична лезия чрез минимален достъп до артерията в жилото. Изисква опитен оператор при използването на емболични защитни устройства, така че се счита за сложна ендоваскуларна процедура.
Основният риск за пациента и при двете процедури е да предизвика емболичен инсулт по време на процедурата, тъй като е необходимо да се инструментират сънните артерии, външно или вътрешно. Този риск може да варира между 2 и 10%, като е по-висок в случай на стентиране, в сравнение с отворените операции. Рискът от миокарден инфаркт е по-висок в случай на отворени операции. Каротидната рестеноза изглежда е по-често срещана в стентовете, но тези, които се появяват след ендартеректомии, изглежда причиняват повече инсулти. За пациенти над 70 години стентиране не е показано поради значително повишения риск от смъртност и инсулт в сравнение с отворената операция. Също така, стентирането, извършено през първите две седмици след сънното събитие, води до значително повишен оперативен риск.
След всяка от двете операции е важно пациентът да я проследи препоръчано следоперативно медикаментозно лечение, които могат да се различават (особено в случай на стентиране) от този, започнат предоперативно. Повечето пациенти не се нуждаят от дългосрочно ехографско проследяване след каротидна реваскуларизация, независимо дали е отворена или ендоваскуларна.