Управление на бременната жена със синдром на Sjögren
Управление на бременна пациентка със синдром на Sjögren. Доклад за случая и преглед на литературата
Първо публикувано: 20 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.20.2.2018.1707
Резюме
Обобщение
Синдромът на Sjögren (SS) е едно от най-често срещаните автоимунни заболявания, с разпространение в диапазона от 0,1% до 4,8% (1). Засяга предимно жени, като съотношението жени: мъже е 9: 1, и се среща главно след 40-годишна възраст (2). Това е хронично възпалително заболяване с последици за екзокринните жлези, което ще доведе до тяхната неизправност, като се проявява в две форми - първична или вторична (3). Настоящата статия има за цел да анализира прогнозата на бременността при наличието на това състояние, но в същото време преглед на литературата на наличните до момента данни.
SS може да бъде първичен, когато клиничната картина на хроничното автоимунно възпалително заболяване е доминирано от увреждане на жлезите (ксерофталмия, ксеростомия и др.), Или вторичен (екстрагландуларен), когато към клиничната картина се присъединява увреждане на съединителната тъкан, най-често ревматоиден артрит или системен лупус еритематозус или склеродермия; За разлика от първичния, който обикновено се появява по време на перименопаузата, вторичният тип се среща в по-голям дял при жените в детеродна възраст (4) .
Етиологията на това състояние е неизвестна, но се среща при хора с генетично предразположение, които се припокриват с фактори на околната среда и хормонални фактори. Автоимунната патогенеза се подкрепя от наличието на анти-Ro/SS-A или анти-La/SS-B антитела. Те присъстват в 40-60% от случаите (5.6). Серологично, FR (ревматоиден фактор) или ANA (антинуклеарни антитела) понякога могат да бъдат открити в кръвта на пациентите (4). Нивото на циркулиране на антителата не е свързано със степента на активност на заболяването (7). До 30% от пациентите със СС имат относителна анамнеза за други автоимунни заболявания (3) .
След мета-анализ, който включва 23 проучвания с над 1100 случая на SS, хаплотипите DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 и DRB1 * 03: 01 от основната система за хистосъвместимост са инкриминирани като рискови фактори., докато DQA1 * 02: 01, DQA1 * 03: 01 и DQB1 * 05: 01 са идентифицирани като защитни фактори (данни, валидни за първичен SS) (8) .
От гледна точка на клиничното изследване, SS има чести прояви на сухота в очите и сухота в устата (ксерофталмия - усещане, често описвано от пациента като пясък в окото и ксеростомия) (9). В допълнение, пациентът може да изпита обща сухота на носа, гърлото, кожата, но също и вагинално (4). Вагиналната сухота и диспареунията засягат повече от половината от пациентите, с последици за брачния живот и по този начин за потомството (10). Всички тези промени водят до адаптация на начина на живот на пациента, от необходимостта от често поглъщане на малки количества вода, както през деня, така и през нощта, до използване на капки за очи, предразположени към зъбни заболявания, като са кариес и пародонтит, и орална или вагинална кандидоза. Доказано е, че естрогените имат защитна роля при това състояние, с положително влияние върху отделителните жлези, което оправдава появата на заболяването на възраст 40-50 години, когато намаляването на серумните нива на естроген води до повишена апоптоза в жлезите. екзокринни (11) .
Съобщаваме за случай на 29-годишен пациент, диагностициран на 21-годишна възраст с първичен SS, който се явява в Акушерско-гинекологичната клиника на спешната болница в Букурещ за аменорея, гадене и повръщане, с лична история на алергия към гентамицин и ципрофлоксацин, за да се извършат специализирани изследвания, след което се установява диагнозата на единична бременност от 9 седмици в еволюция. Получена е информация за начина на живот, наследствените съпътстващи антецеденти, личните физиологични и патологични антецеденти.
По време на бременността пациентката е била подлагана на редовни акушерски посещения, по време на които са били извършвани клинични, параклинични и ултразвукови изследвания, в съответствие с гестационната възраст. По време на бременността вагинална колонизация със стрептококи от група В и инфекция с Ureaplasma urealyticum, Klebsiella spp. И Escherichia coli, третирани съгласно антибиограмата и унищожени, бяха открити в култури, събрани от шийката на матката. По време на бременност не са открити епизоди на реактивиране на основното заболяване. Пациентът е извършил необходимите фетални оценки при ултразвукови изследвания на феталната морфология, със сърдечна оценка, особено през 16-та и 24-та седмица на бременността, където не са открити сърдечни аномалии, с атриовентрикуларна конкордантност (фигура 1).
Фигура 1. Сърдечна оценка, извършена при 17 седмици на аменорея (вляво), съответно 24 седмици на аменорея (вдясно), която открива атриовентрикуларна конкордация, с сърдечна честота в нормални граници (134-140 удара/минута)
Според AECG (Американско-европейска консенсусна група) пациентът отговаря на критериите, установени през 2002 г., а именно очни симптоми (ежедневен дискомфорт за поне три месеца или усещане за пясък в очите), орален (чест прием на течности и по време на хранене, за да се улесни поглъщането храна, очни признаци (положителен тест на Schrimer), наличие на автоантитела (анти-Ro и anti-La Ac), с присъствието на поне четири от шестте критерия, споменати в консенсуса.
Пациентката е получавала антитромбоцитна терапия до 30-та седмица от бременността и след това, в съгласие с ревматолога, кардиолога и хематолога, е получила антикоагулантно лечение с еноксапарин в профилактична доза.
От 30-та седмица на бременността се откриват симетрични хидрамниони и забавяне на вътрематочния растеж (две седмици), които продължават до раждането (Фигура 2).
На 36 седмица от бременността пациентът се явява в охраната на Университетската спешна болница в Букурещ за спонтанно спукани мембрани и болезнени контракции на матката. Решено е спешно да се извлече плода чрез цезарово сечение за остър хроничен фетален дистрес - жив плод, мъжки, G = 2000 g, L = 45 cm, APGAR 8. Както по време на бременността, така и след раждането, не е открит няма фетални сърдечни аномалии при предаване на атриовентрикуларна проводимост. Следоперативната еволюция беше благоприятна, след четири дни следоперативно и майката, и плодът бяха изписани.
След 3 месеца след операцията обаче има не само рецидив, но и обостряне на основното заболяване, след консултацията, извършена от ревматолога, установяваща диагнозата артрит в лявата лакътна става, зоната на възпаление е червена, гореща, болезнена, с функционална импотентност (фигура 3).
По дефиниция SS, като автоимунно заболяване, се характеризира с производството на автоантитела, имунни реакции срещу собствените си структури, в случая срещу структурите на екзокринните жлези и хистопатологично от мононуклеарни клетъчни инфилтрати, персистиращи и прогресивно еволюиращи., който определя хипофункцията на жлезистите структури. На ниво жлеза се появяват апоптоза, фиброза и атрофия на структурите на жлезите. Към днешна дата няма целенасочено лечение за лечение на това състояние, а само за подобряване на симптомите. Както при другите автоимунни заболявания, SS не може да бъде диагностициран въз основа на единичен диагностичен тест или отделен симптом (12) .
Въз основа на американско-европейските критерии, разпространението на SS е около 0,1% в световен мащаб, с годишна честота 3-6/100 000 жители (13,14). SS може да бъде последица от вирусна инфекция, която след това отключва болестта, която се появява в поле с генетично предразположение и хормонални промени. Изглежда, че дефицитът на естроген допринася за заболяването, теория, подкрепена и от клинични проучвания върху лабораторни животни, които показват, че дефицитът на естроген е довел до сухота в очите, устата, лимфоцитен инфилтрат на жлезата и производство на анти-Ro и Ac анти-ла (15) .
Като допълнителни рискови фактори за жените, пациентите с роднини от първа степен с автоимунно заболяване имат риск до 7 пъти по-висок, който се увеличава в зависимост от броя на засегнатите роднини. Има обаче само едно проучване, което твърди, че наличието на предходна бременност е рисков фактор. По този начин е възможно имунологичните промени, които настъпват по време на бременност, да играят решаваща роля в патогенезата на SS, като хипотезата е тази за преминаване през плацентарната бариера от фетални клетки в майчиното кръвообращение, където те остават равномерни в продължение на няколко години (16) .
Пациентите със SS нямат безплодие, предвид късната поява на това състояние в перименопаузата. Бременността обикновено може да бъде завършена, когато не е свързана с други автоимунни състояния (системен лупус еритематозус или антифосфолипиден синдром). Проблем за тези пациенти обаче е появата на неонатален лупус, за който се смята, че е следствие от трансплацентарния трансфер на анти-Ro, понякога анти-La, антитела (17). Приблизително 2% от майките с анти-Ro-положителни антитела ще раждат дете със сърдечно увреждане при неонатален лупус синдром (18). Интересно е да се отбележи, че майките с положителни анти-Ро игли могат да кърмят, като не забелязват преминаването им през майчиното мляко и не са вредни за бебето (19). SS не е просто симптом на суха лигавица. Има доказателства, които предполагат, че майчините усложнения, като лимфоми и периферна невропатия, са тясно свързани с ниските нива на витамин D. Установено е, че вроденият атриовентрикуларен блок е по-често срещан в студените сезони с по-малко слънце, като по този начин се създава предпоставката допълнителни изследвания между хиповитаминоза D и увреждане на сърцето (20) .
Установяването на диагнозата SS не е лесно, често поставя лекаря в затруднение, поради неспецифични симптоми, което е по-често при пациенти в напреднала възраст, поради атрофия на жлезистата тъкан. Няма специфичен параклиничен параметър, който да установи със сигурност диагнозата SS, но има множество параклинични промени, като повишена СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), лека нормохромна анемия, промяна, която се случва често по време на бременност, левкопения (за разлика от специфичната за бременността левкоцитоза) и поликлонална хипергамаглобулинемия (4). Хипокоплемемията е основният прогностичен фактор (21). Наличието на анти-Ro/anti-LA антитела в кръвта предхожда появата на клинични прояви дори от десетилетия, но това наблюдение е само с информационна цел, а не терапевтично, тъй като понастоящем няма лечение за предотвратяване на началото на заболяването (22 ) .
Понастоящем се използват диагностичните критерии от 2002 г. (според Американско-европейската консенсусна група) (5), преработени през 2012 г. (23) и включват шест критерия, а именно: очни признаци и симптоми, налични орални симптоми, засягане на слюнчените жлези, биопсия с положително хистопатологично изследване на слюнчените жлези и наличие на анти-Ro/anti-La антитела или и двете. За да се установи диагнозата на първичната SS, са необходими четири критерия и поне положителен серологичен или хистопатологичен преглед. Диагнозата на вторична SS изисква наличието на друго автоимунно състояние, придружено от очни или орални симптоми, и всеки два от останалите критерии, с изключение на антитела SSA/SSB. Посочени са и критерии за изключване: анамнеза за облъчване на главата и шията, HCV инфекция, СПИН, лимфом, саркоидоза, антихолинергични лекарства, присаждане срещу гостоприемник (5) .
Усложнения на майката и плода
Има данни, показващи по-висока честота на спонтанен аборт при пациенти с диагноза SS, с наблюдението, че това може да се дължи на тяхната напреднала възраст (28) .
Появата на атриовентрикуларен блок при новородени на майки с налични анти-Ro антитела се оценява на приблизително 2% (29.30) и 3% при родените от майки с налични анти-La антитела (31). Честотата на рецидиви на такова събитие при пациенти, които вече са имали дете със сърдечно увреждане и налични антитела, е около 16-18% (32). Що се отнася до пола на засегнатите момичета, няма ясно предразположение между жени и мъже (процентът за жените варира от 50% до 83% (33,34)). Когато възникне сърдечно заболяване, най-често през втория триместър на бременността, е възможен вътрематочен терапевтичен подход, който увеличава скоростта на атриовентрикуларна проводимост, като по този начин подобрява прогнозата на плода, когато се добави кортикостероидна терапия на майката (дексаметазон или бетаметазон, когато на разположение за намаляване на увреждането на атриовентрикуларния възел (35).
Наличната до момента литература не уточнява дали бременността отслабва или обостря симптомите на SS или самата болест. Състоянието и прогнозата на заболяването след раждането не могат да бъдат предвидени (36). Според случай, докладван през 2016 г., симптомите на SS са се подобрили по време на бременност, подчертавайки пълна ремисия от серологична и ултразвукова гледна точка, но след три месеца след раждането симптомите се връщат и дори се обострят, пациентът развитие на хипотиреоидизъм, ревматоиден артрит, периферна невропатия и умора (36). Други данни показват обратното, а именно влошаването на основното заболяване по време на бременност (21). Имуносупресивният статус по време на бременност може да доведе до ремисия на заболяването, дори тотално, но не постоянно.
Има две възможности за лечение, а именно симптоматични и модифициращи заболяването лекарства, имуномодулатори и имуносупресори (37). Симптоматичното лечение има ефект върху сухота в очите и устата и най-важното предотвратява усложнения - язви на роговицата или перфорации, кариес, кандидоза на устната кухина и др. Синтетичните антималарийни средства намаляват специфичните за заболяването симптоми. Хидроксихлорохинът увеличава потока на слюнката и е демонстрирано намаляване на фактора за активиране на В-клетките (BAFF) при сълзи на пациенти, подложени на лечение (38). Друг забележителен резултат, като се има предвид рискът от лимфом при тези пациенти, са неговите антинеопластични свойства и повишени клетъчни механизми за възстановяване (39). Хидроксихлорохинът е лекарството от първа линия. Често SS повлиява качеството на живот не само чрез специфичните симптоми на клиничната картина, но и чрез асоциацията на тревожност, депресия или фибромиалгия. Няма целево лечение, то се ограничава до подобряване на симптомите и предотвратяване на усложнения (40) .
От решаващо значение е пациентите, диагностицирани с това състояние, да получат специализирана медицинска консултация преди получаване на бременност, за правилно и пълно управление, от съществено значение за благоприятната прогноза, предвид важността на контрола на заболяването преди бременността и обективното представяне на рисковете. Пациентите с диагноза SS имат рискована бременност, която изисква мултидисциплинарен подход.
Ако за други автоимунни заболявания, засягащи бременни жени, прогнозата на бременността е по-известна и се различава в зависимост от степента на активност и състоянието на заболяването, степента на увреждане на органите, нивото на циркулиращите антитела или в зависимост от наличното лечение, за SS, всички тези елементи все още не са добре установени.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.