Университетска болница в Улм
1 Университетска болница в Улм Център по вътрешни болести Клиника по вътрешни болести I Медицински директор: проф. Д-р мед. Thomas Seufferlein Значението на наклонения ход на жлъчните пътища при холедохолитиаза в клиничния курс и терапия Дисертация за получаване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета в Улм, представена от Regina Gruß от Weißenhorn 2012
2 изпълняващ длъжността декан: проф. Д-р Томас Вирт 1-ви репортер: проф. Д-р Хасан Кулаксиз 2. Докладчик: проф. Д-р. Д-р Дорис Хен-Брунс:
3 Съдържание Списък на съкращенията. III 1. Въведение Холелитиаза общ преглед Епидемиология Етиология и патогенеза Диагностика и терапия Ембриогенеза, анатомия и варианти на жлъчната система Цел на работата Пациенти и методи Пациенти Предварителни условия за провеждане на проучването Етично мнение Пациент колектив Прилагане на ERCP Събиране на данни Оценка на резултатите Резултати Сравнение на контролната група с OGSs Клинична клинична характеристика Cholec Констатации Лабораторни параметри в клиничния курс Сравнение по отношение на състоянието на жлъчния мехур Характеристики на пациента Холецистектомия Клинични находки Лабораторни параметри в клиничното протичане Дискусия Популация на пациенти и данни Сравнение на подгрупите Рецидив и перспективи Слабости на проучването Заключение Обобщение I
4 6. Библиография Приложение Мотивационно писмо Въпросник Благодарност CV II
5 Списък на съкращенията ALT аланин аминотрансфераза AP алкална фосфатаза ASA Американско общество на анестезиолозите Резултат AST аспартат аминотрансфераза Bili ges. Общ билирубин ИТМ индекс на телесна маса CCL холецистолитиаза CDL холедохолитиаза CHE холецистектомия CRP C-реактивен протеин EPT ендоскопска папилотомия ERCP ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и др. и други (лат. et alii) GB жлъчен мехур GGT γ-глутамил трансфераза клин. клинично скута. лапароскопска MRCP магнитен резонанс холангиопанкреатография n брой на OGS синдром на наклонен жлъчен канал OP операция PTC перкутанна трансхепатална холангиография STA стандартно отклонение UDC урсодезоксихолова киселина vs. срещу Z. n. състояние след III
9 1. Въведение Фиг. 1: Изображение на холангиопанкреатография с магнитен резонанс на наклонен жлъчен канал с триизмерна реконструкция (Фиг. 1 е любезно предоставена от проф. Kulaksiz) Интервенционална процедура Ако CDL е силно подозиран, ERCP, обикновено в комбинация с EPT, е терапевтичен агент по избор [31, 78]. Възстановяването на камъни обаче може да бъде трудно, ако пациентът е на възраст над 65 години, е променил анатомията поради гастректомия, дуоденален дивертикул или силно извит ъгъл на дисталния холедох [43, 52]. Панкреатит, кървене, перфорация, холангит и болка са някои от ранните усложнения. Ако ендоскопската терапия не успее, PTC може да се използва като алтернатива [42, 81, 107, 119]. Тази процедура обаче се използва сравнително рядко, тъй като има по-висока честота на усложнения от ERCP с EPT и вместо това често се посочва хирургическа процедура [31, 58]. 4-ти
13 1. Въвеждането на локализацията в общия жлъчен канал води до промени в жлъчния канал [84, 88]. Атрезията на жлъчните пътища е запушване на екстра- или интрахепаталните жлъчни пътища, което води до жълтеница и необратимо увреждане на черния дроб поради натрупването на жлъчка. Причината могат да бъдат както генетичните фактори, така и прекомерната възпалителна реакция [39, 49]. Вродена агенезия на жлъчния мехур с разширен жлъчен канал или CDL се усеща едва след 40-годишна възраст. Обикновено се диагностицира като вторична находка и е свързана с по-нататъшни малформации на жлъчната система [38]. Кистите на холедоха също могат да променят формата на жлъчния канал и по този начин да предразположат към CDL. По правило това е вродено уголемяване на жлъчните пътища, което обикновено се проявява в детството [91, 117]. Много морфологични варианти със сигурност остават безсимптомни и следователно остават неоткрити. Само в някои случаи заболяванията, изискващи лечение, се проявяват в резултат на нарушения на регулацията или вторични механични препятствия. Дали диагностицираният CDL е резултат от анатомичен вариант или основното състояние може да се разграничи рядко [38]. 8-ми
14 1. Въведение 1.3 Цел на работата Общият жлъчен канал съответства приблизително на права линия, която редовно се отклонява вдясно при спускане към дванадесетопръстника [62, 112]. Наблюденията по време на ERCPs разкриха вариант на формата на жлъчния канал със забележимо хоризонтален и разширен участък (фиг. 2). Целта на настоящата докторска дисертация беше да се изследват характеристиките и клиничното протичане на това ново образувание на жлъчните пътища, синдромът на наклонения жлъчен канал, дали наличието на OGS предразполага към повтарящи се CDL и холангит, до каква степен влияе върху възможността за ERCP и какви последствия има за своя носител. Друга цел беше да се установи при кои пациенти и как възниква този нов обект и дали това е вродена или придобита аномалия. Фиг. 2: Ендоскопско ретроградно холангиопанкреатографско изображение на наклонен жлъчен канал (Фиг. 2 е любезно предоставен от проф. Kulaksiz) 9
20 2. Пациентите и методите от настоящата работа се прилагат към числени стойности над 10, например за сравняване на основните диагнози или симптомите. Точният тест на Фишър е тест за значимост за независимост в таблица за непредвидени обстоятелства и съответства по своята област на приложение на теста с четири полета или теста хи-квадрат. Използва се за числови стойности 10. Тестът на Mann и Whitney U се основава на теста за сумата на ранга на Wilcoxon за независими проби. Използва се за сравняване на две проби за значителна разлика в размера на измерените стойности, напр. Б. количествена характеристика, като възраст или лабораторни стойности. Средните стойности, стандартните отклонения, медианите, максимумите и минимумите, броя и процентните честоти бяха изчислени описателно. Резултатите бяха представени в таблици и диаграми. Освен ако не е посочено друго, средната стойност е дадена в таблици и графики. Резултатите бяха представени графично под формата на графични полета и стълбови диаграми и също бяха проведени с помощта на Microsoft Excel (версия). 15-ти
27 3. Резултати Времето между две ERCPs беше записано за пациентите, които трябваше да се подложат на няколко ERCPs. В контролната група това беше средно 37,1 месеца, докато в групата на OGS беше само 21,3 месеца (табл. 7). Таблица 7: Време без ERCP (в месеци) Сравнение на пациентите от контролната група (контрола) с пациенти със синдром на наклонен жлъчен канал (OGS) в Университетската болница в Улм с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) в периода n = брой, STA = стандартно отклонение ( * 3) = U-тест според контрола на Mann и Whitney OGS p-стойност n Време без ERCP (в месеци) средно ± STA медиана 37,1 ± 33, 3 ± 29,7 7,8 0,279 (* 3) основни диагнози и случайни находки в ERCP Критерий за включване за включване в проучването беше определянето на CDL в ERCP. В допълнение към тази основна диагноза, допълнителни констатации могат отчасти да бъдат направени в ERCP, които са показани на фиг. Значително по-хроничен панкреатит и билиарни фистули могат да се наблюдават в групата на OGS с p = 0,035 и p = 0,029. 22-ри
28 3. Резултати Основни диагнози и находки в ERCP Честоти (%), 8 40,8 40,8 29,8 18,316,5 * * 6, 9 4,9 0 Диагностициране на контрола OGS Фиг. 7: Основни диагнози по време на ERCP сравнение на пациенти в контролната група (контрола) с пациенти със синдром на наклонен жлъчен канал (OGS) в Университетската болница в Улм с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) в периода на (контрол: 104 пациенти, OGS: 103 пациенти) * = значими стойности с p 29 По този начин резултатите се наблюдават значително по-често в групата на OGS, отколкото в контролната група (p = 0,003). Билиодигестивна анастомоза е извършена само при 4 пациенти в групата на OGS. Таблица 8: Коремни операции през последните 20 години Сравнение на пациенти в контролната група (контрола) с пациенти със синдром на наклонен жлъчен канал (OGS) в Университетската болница в Улм с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) в период n = брой (* 1) = хи- Квадратен тест (* 2) = контролен тест на Фишер OGS p-стойност n Ревизия на общия жлъчен канал 2 (1,9%) 11 (10,7%) 0,010 (* 2) частична резекция на дебелото черво 5 (4,8%) 5 (4,9%) %) 1 (* 2) гастректомия 0 3 (2,9%) 0,121 (* 2) билиодигестивна анастомоза 0 4 (3,8%) 0,060 (* 2) нефректомия 1 (1,0%) 1 (1,0% ) 1 (* 2) Апендектомия 5 (4,8%) 0 0,060 (* 2) Без операция 87 (83,7%) 75 (72,8%) 0,059 (* 1) 24
36 AST: аспартат аминотрансфераза (U/l) 3-ти резултат 3 месеца, 096 преди 1-12 седмици, ERCP 3-7 дни, дни, 092 ERCP ден, 293 след 1-ви ERCP 1-ви ден, ден, ден, дни, Седмици, 488 3 месеца, 027 СТАРИ: аланин аминотрансфераза (U/l) 3 месеца, 687 преди 1-12 седмици, ERCP 3-7 дни, дни, 003 ERCP ден, 009 след 1-ви ERCP 1-ви ден, ден, ден, Дни, седмици, 012 3 месеца, 836 CRP: С-реактивен протеин (mg/l) 3 месеца 18,8 15,8 0,472 преди 1-12 седмици 64,5 39,8 0, ERCP 3-7 дни 67, 0 40,3 0, ден 53,9 39,0 0,668 ERCP ден 70,0 95,6 0,023 след 1-ви ERCP 1-ви ден 94,1 74,2 0, ден 95,7 102,7 0, ден 74, 6 59,3 0, дни 53,6 50,1 0, седмици 28,8 41,7 0,457 3 месеца 13,3 28,3 0,488 Фигурите илюстрират хода на лабораторните параметри през целия наблюдаван период в Общ преглед. Групата на OGS последователно показва по-високи стойности за AP в сравнение с контролната група. Установени са значителни разлики във времето 3 месеца и повече преди ERCP, в самия ден на ERCP, на втория ден и в периода 1-12 седмици след ERCP. Ходът на GGT беше почти паралелен и в двете групи през записания период. Прави впечатление, че групата на OGS показа значително по-високи стойности много преди и след ERCP. 31
51 AST: аспартат аминотрансфераза (U/l) 3-ти резултат 3 месеца, 248 преди 1-12 седмици, ERCP 3-7 дни, дни, 586 ERCP ден, 757 след 1-ви ERCP 1-ви ден, Ден, ден, дни, седмици, 449 3 месеца, 029 СТАРИ: аланин аминотрансфераза (U/l) 3 месеца, 652 преди 1-12 седмици, 66 1-ви ERCP 3-7 дни, дни, 009 ERCP ден, 192 след 1-ви ERCP 1-ви ден, ден, ден, дни, седмици, 356 3 месеца, 476 CRP: С-реактивен протеин (mg/l) 3 месеца 22, 7 7,8 0,224 17,4 18,7 0,817 преди 1-12 седмици 93,1 46, 9 0, ERCP 3-7 дни 63,8 16,1 0,76 74,4 63,6 0, дни 37, 2 33,5 0,444 67,1 53,9 0,946 ERCP ден 58,2 79,1 0,469 78,3 113,9 0,136 след 1-ви ERCP 1-ви ден 109,8 64 0,389 86,2 79,7 0, Ден 75,2 82,3 0, 4 110,8 0, ден 45,5 51,2 0,884 97,3 66,6 0, дни 49,2 51,4 0,926 55,8 64,3 0, седмици 22 .8 31,1 0,594 32,2 54,3 0,536 3 месеца 8,3 15,5 0,389 15,1 49,2 0,277 46
52 3. Резултати Лабораторни стойности в сравнение: AP AP (U/l) Контрол на времето без GB Контрол с GB OGS без GB OGS с GB Фиг. 20: Сравнение на подгрупа на алкална фосфатаза (AP в U/l) в хода на заболяването Сравнение на пациентите в контролната група без Жлъчен мехур (контрол без GB) с пациенти в групата със синдром на наклонен жлъчен канал без жлъчен мехур (OGS без GB), както и сравнение на пациентите в контролната група с жлъчен мехур (контрол с GB) с пациенти със синдром на наклонен жлъчен канал с жлъчен мехур (OGS с GB) в университетската болница Ulm с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) в периода на лабораторни стойности в сравнение: GGT GGT (U/l) Контрол на времето без GB контрол с GB OGS без GB OGS с GB Фиг. 21: Сравнение на подгрупа γ-глутамил трансфераза (GGT в U/л) В хода на заболяването, сравнение на пациентите в контролната група без жлъчен мехур (контрола без GB) с пациентите в групата със синдром на наклонен жлъчен канал без жлъчен мехур (OGS без GB), както и сравнение на пациентите от контролната група с жлъчен мехур (контрола с GB) с пациентите със синдром на наклонен жлъчен канал с жлъчен мехур (OGS с GB) на Улмската университетска болница с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) в периода от
55 3. Резултати Резултатите от сравнението на подгрупите показват почти никакви съществени разлики като цяло. Когато се сравняват подгрупите без GB, по-честите лапароскопски CHE са открити в контролите без GB, докато OGS без GB имат значително повече конвенционални CHE. Понякога лабораторните стойности v. а. значителни разлики между AST и ALT. Когато се сравняват подгрупите с GB, може да се намери малко повече значение. Много по-възрастните пациенти са били в групата на OGS, която също е изисквала повече ERCP. Контролата с GB страда значително по-често от CCL и от гадене или повръщане, което е едновременно с CDL, отколкото OGS подгрупата с GB. След извършване на CHE пациентите в контролата с GB, за разлика от подгрупата на OGS с GB, до голяма степен са без симптоми. При разглеждане на лабораторните стойности са установени само изолирани значими разлики, v. а. разпознават при AP, GGT и общия билирубин. 50
65 4. Дискусия на съзвездието на холестаза при разглеждане на лабораторните стойности. Изглежда, че състоянието на жлъчния мехур играе подчинена роля в новия OGS на обекта, който се изследва. 60
77 6. Библиография 115. Yang M H, Chen T H, Wang S E, Tsai Y F, Su C H, Wu C W, Lui W Y, Shyr Y M: Биохимични предиктори за отсъствие на общи камъни в жлъчните пътища при пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия. Surg Endosc, 22: (2008) 116. Yoo E H, Lee S Y: Разпространението и рисковите фактори за жлъчнокаменната болест. Clin Chem Lab Med, 47: (2009) 117. Yu J, Turner M A, Fulcher A S, Halvorsen R A: Вродени аномалии и нормални варианти на панкреатикобилиарния тракт и панкреаса при възрастни: част 1, Жлъчни пътища. AJR Am J Roentgenol, 187: (2006) 118. Zhang W J, Li J M, Wu G Z, Luo K L, Dong Z T: Рискови фактори, влияещи върху конверсията при пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия. ANZ J Surg, 78: (2008) 119. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Volk M, Link J, Feuerbach S: [Перкутанна транспапиларна екстракция на жлъчни камъни за симптоматична холедохолитиаза след неуспешно ендоскопско лечение]. Rofo: Напредък в областта на рентгеновите лъчи и ядрената медицина, 173: 92-96 (2001) 72