Университет по болести по хемофилия A и B eRare
Маргит Чербан, Михаела Батанеанц
Клинично определение
Хемофилия А е вродено състояние, което се наследява, рецесивно свързано с X, характеризиращо се с количествено намален или качествено променен синтез на коагулационен фактор VIII (fVIII).
Това състояние, споменато от древността от Талмуда (2 век пр. Н. Е.), Е описано за първи път в медицинската литература през 1793 г. от автор, който остава неизвестен. През 1820 г. Хопф използва термина хемофилия за първи път и едва след 1952 г., следвайки работата на Аггелер, Бигс и Шулман, хемофилията се разделя на нейните форми: хемофилия А, хемофилия В и болест на Розентал.
Честота на заболяването
Хемофилия Това е най-често срещаната наследствена коагулопатия и представлява 80% от хемофилните синдроми. Честотата му е 12-13/100 000 раждания, а разпространението е 13-18/100 000 мъже. Според проучване на СЗО, общият брой на пациентите с хемофилия в света се изчислява на над 100 000, хемофилия С дял 4-5 пъти по-висок от хемофилия Б. Разпространението на болестта в света е без предпочитание за определена раса или географски регион.
Генетични аспекти
Генът, кодиращ синтеза на фактор VIII, е разположен в дългото рамо на хромозома VIII и се унаследява рецесивно Х-свързан рецесивно както като тип, така и количествено, за да се определи тежестта на дефицита на fVIII. Известно е, че структурата на гена съдържа 26 екзона и 25 интрона и е клонирана. Най-важните видове генетични дефекти са: често срещани инверсии (отговорни за 20% от случаите на хемофилия и 50% от случаите с тежка форма на хемофилия A), големи делеции (придружени в> 30% от случаите на инхибитори), дублиране, вмъкване, асоциирани множествени делеции, сложни транслокации и малки генетични дефекти (открити в 75% от случаите на хемофилия).
Клинични признаци
Въпреки че е вродено заболяване, хеморагичните прояви рядко се появяват в неонаталния период (6% от случаите), като диагнозата обикновено се уточнява след възрастта на бебето (32% от случаите) и в 30-40% от случаите в зряла възраст. . 1-2% от новородените с хемофилия могат да имат вътречерепен кръвоизлив, цефалхематомът може да е сугестивен при новороденото с положителна фамилна анамнеза. Клиничните прояви са по-очевидни, след като детето стане по-активно и по-изложено на травма.
Най-честите хеморагични прояви са:
• вътреставно кървене (хемартроза) е най-характерното проявление за хемофилия, повърхностни мускулни хематоми,
• хематурия, обилна и повтаряща се, причиняваща бъбречна колика при 20% от пациентите,
• следоперативни кръвоизливи или след стоматологични интервенции, в УНГ сферата,
• храносмилателни кръвоизливи, изразяване на язвена болест, менинго-мозъчни кръвоизливи,
• спонтанен кръвоизлив в интерфасциалното пространство на коремните мускули, особено в илеопсоазния мускул, с често ретроперитонеално и интраперитонеално удължаване
• продължително кървене на мястото на венозна пункция или образуване на хематом на мястото на интрамускулно инжектиране.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Диагностика на хемофилия При пациенти от мъжки пол със или без фамилна анамнеза се подозира или продължително кървене, или тенденция към спиране спонтанно, или дълбок кръвоизлив, причинен, с тенденция да спира късно, от повишено локално кръвно налягане и съдова компресия.
Потвърждението чрез лабораторни изследвания преминава през няколко последователни етапа:
• подчертаване на глобалната хипокоагулируемост чрез удължаване на времето на коагулация, времето на Хауел, толерантността към хепарин и константата „r + k“ на тромбеластограмата;
• локализиране на този дефицит на нивото на ендогенна фаза на тромбопластиноформация чрез съкратена консумация на протромбин и TPT и TPTA продължително, свързващо нормално бързо време;
• подчертаване на увреждането на f VIII чрез коригиране на консумацията на протромбин, времето на Хауел и TPT със свежа плазма и адсорбирана плазма;
• дозировка на f VIII, като по този начин се уточнява клиничната форма на хемофилия;
• подчертаване на циркулиращи антитела, едно от най-важните усложнения на заболяването.
Диагнозата на хемофилия може да бъде трудна за поставяне при новороденото поради факта, че TPT и TPTA обикновено се променят при новороденото и f VIII създава реактивно на хипоксичен стрес при раждане; следователно, за да се потвърди диагнозата, новородените, заподозрени в хемофилия, трябва да бъдат проследявани за период от седмици до месеци.
Диагностичните грешки могат да бъдат свързани и с трудно събиране, често срещано при малки деца, когато в взетата кръв участват следи от тъканен тромбопластин, което фалшифицира резултата.
Генетични съвети
В 60% от случаите хемофилията придобива фамилна агрегация, така че XXp жените са проводници на болестта и болестта се проявява клинично при мъже XpY индивиди. В 40% от случаите не може да се уточни семейният характер, но преди да се считат за спорадични и следователно "de novo" мутации, трябва да се има предвид нелегитимността, възможността за семейни субклинични случаи, последователни поколения само на жени, носещи бремето или фалшифициране на историята от семейството.
Понякога е трудно да се оцени рискът да бъдеш носител чрез просто изучаване на родословното дърво и следователно да се използва математически анализ на данните от родословното дърво, като резултатите се изразяват като вероятности.
Един от начините за предотвратяване на заболяването е да се установи състоянието на носителя, което е необходимо, от една страна, за да се оцени рискът от кървене при екстремни условия (голяма травма) дори при тази жена, от друга страна, за да се уточни рискът от хемофилия при потомството.
При фамилни форми на хемофилия всички потомци на пациент с хемофилия са носители. По-трудно е откриването на носители в спорадични форми, влизащи в статуса на скрит носител, оставени неоткрити, поради "de novo" мутация при майката или хемофилия. В тези ситуации ще се използват широко достъпни коагулометрични определяния на f VIIIC, които позволяват диагностицирането на носител с точност от 35-75%. Нормалните стойности на f VIIIC обаче не могат да изключат диагнозата на носител, тъй като концентрациите му зависят от много фактори: те се увеличават в условия на стрес, бременност, при контрацептивно лечение, при тези от група А, В или АВ. Тези трудности се преодоляват от възможността за генетична диагностика на носители, чрез същите споменати методи, като успехът им се регистрира в над 90% от случаите.
Пренатална диагностика
Радикалната профилактика на заболяването се постига чрез генетично консултиране за прекъсване на бременността със засегнати лица. Рискът от фетални заболявания може да бъде количествено определен, от една страна, чрез пренаталното определяне през 18-22 седмици от бременността на феталния пол, от друга страна чрез радиоимунологичното измерване във феталната кръв на факторите VIIIA и VIIIC.
Също така е възможно да се извърши пренаталната генетична диагноза от биопсията на хорионни ворсинки, през 10-11-та седмица от бременността, чрез непряка молекулярна биология (полиморфизъм на дължина на рестрикционен фрагмент = RFLP) или директни (идентификация на отделни мутации) методи. По този начин бременността с болния плод може да бъде умишлено прекъсната през първия триместър.
Еволюция и прогноза
В резултат на правилната заместителна терапия с f VIII еволюцията на хемофилните пациенти се подобрява значително. Прогнозата quo ad vitamin е малко засегната, като делът на смъртността поради заболяването се оценява на 3%; делът на преживелите 60 години все още е само 2,6% при пациенти с хемофилия.
Хемофилия А, в условията на естествена еволюция, се характеризира с разнообразни усложнения, някои поради болестта, други поради лечение. Честотата на тези усложнения зависи не само от тежестта на заболяването, но и от качеството на лечението, особено от профилактичното приложение на f VIII и от възрастта на пациента при започване на този вид заместване. Те са представени от:
• Усложнения поради заболяването: хемофилна конична артропатия, сензорни усложнения: слепота, глухота; вътречерепни и интраспинални неврологични усложнения; увреждане на периферните нерви, предизвикано от механични компресии от обширни хематоми; периферна исхемия; патологични фрактури на костите; псевдокисти в мускулната фасция, мускулите и субпериоста.
• Усложнения, дължащи се на лечението: трансфузионни злополуки: треска, алергични реакции, вътреболнични инфекции са тези, които са помрачили прогнозата на хемофилия.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Лечение на хемофилия Цели се да предотврати и да се бори с хеморагични инциденти, за да удължи живота и да сведе до минимум уврежданията, осигурявайки цялостен физически, психически и социален комфорт, допринасяйки за всеки пациент, отчасти, за развитието и постигането на пълния му творчески потенциал.
• Основата на лечението е заместването с фактор VIII, който трябва да бъде възможно най-чист, максимално концентриран (за да се избегне обемно натоварване, особено в млада възраст), получен от кръв и вирусно инактивиран или получен чрез генно инженерство (рекомбинантен фактор). Дозите f VIII, които трябва да се прилагат, зависят от формата на заболяването, локализацията на кървенето, тежестта на хеморагичния инцидент, необходимостта от операция и вида на тази интервенция.
• Лечението трябва да се извършва в клиничен център по хемофилия или под негово ръководство, център, насочен към мултидисциплинарен подход на пациента, имащ задължението да осигури сътрудничеството на хематолога с ортопед, инфекциозно заболяване, физиотерапевт и възстановител, зъболекар, психолог, ерготерапевт, генетик, диетолог, социален работник и др.
Общите мерки, насочени към пациента с хемофилия, са изключително сложни, адаптирани към формата на заболяването и усложненията, инсталирани навреме:
• противопоказания за кървене, медицински маневри, хирургични, УНГ и кървящи стоматологични интервенции без заместващо обучение преди, интра- и след интервенция и ограничаването им до императивните показания;
• избягване на антитромбоцитни лекарства (особено аспирин), при тежки форми дори ибупрофен и напроксен, като препоръчителните аналгетици са парацетамол и кодеин; не прилагайте лед директно върху незащитена кожа;
• избягване на продължително обездвижване и използване на циркулярната мазилка;
• Коригираща остеотомия, резекционна артропластика или артропластика със ставна протеза са показани в напредналите стадии на хроничната хемофилна артропатия.
• Локомоторно възстановяване. Хидротерапията е един от най-препоръчваните методи за тази категория пациенти.
Ежедневието
При правилната терапия хемофиликът може да води живот, близък до хората без заболяването.
Начинът на живот, включително физическа активност, спорт, празници, училище и професионална ориентация, трябва да отчита риска от кървене, благоприятстван от: ортостатизъм и продължително ходене, особено на неравна земя, механични травми, контузии, ужилвания, порязвания, и така нататък Начинът на живот, разрешените физически усилия са много различни, в зависимост от пациента, но особено от лечението; щедрото заместване може дори да позволи спорт (по-малко футбол, хокей, ръгби и други спортове с контакт), докато при негово отсъствие дори ортостатизмът и продължителното ходене могат да станат травматични.
В условията на недостатъчно заместване, какъвто е случаят с нашата страна, ограниченията, свързани с режима на физическа активност, трябва да се спазват от първото детство и през целия живот, в професионалния, личния и семейния живот. По този начин пациентът трябва да бъде включен в неговата система за лечение и грижи, той и семейството му трябва да бъдат обучени да познават болестта, границите и ограниченията, които трябва да се спазват, рисковете и мерките за спешна намеса в различни ситуации. Той трябва съзнателно да участва в собствената си терапия и трябва да му се помага психологически и да му се помага да се интегрира социално.
За съжаление, честите хоспитализации, наличието на инвалидизиращи увреждания карат някои пациенти с хемофилия да увеличат процента на отпадане у нас, без да могат да се интегрират социално и професионално.