Участие на черния дроб при системни заболявания - EMCB
Статия взета от Румънския вестник по педиатрия за раздела EMC педиатрия, месец Август 2007 г..
Проф. Д-р В. Попеску, Детска клиника, Детска клинична болница „Dr. Виктор Гомой ”, Букурещ
Прегледът на статията:
• нарушения на черния дроб в кръвообращението: исхемичен хепатит; Синдром на Budd-Chiari;
• черен дроб при муковисцидоза;
• черен дроб при колагенови съдови заболявания (системен лупус еритематозус, ювенилен ревматоиден артрит);
• черен дроб при възпалителни заболявания на храносмилателния тракт (улцерозен колит, болест на Crohn);
• черен дроб при инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV);
• чернодробно заболяване след трансплантация на костен мозък при злокачествени заболявания и синдроми на имунна недостатъчност: хепатобилиарни усложнения; вено-оклузивна болест; присадка срещу гостоприемник (присадка срещу гостоприемник)
• чернодробно заболяване, свързано със затлъстяването (стеатоза и стеатохепатит при: хранителни заболявания, метаболитни заболявания, от фармакологични агенти, от хепатотоксични агенти, различни причини).
1. ЧЕРНИЯ ЧРЕЗ ПРИ ТРАФИЧНИ БОЛЕСТИ/НАРУШЕНИЯ
1.1. Исхемичен хепатит
Това се случва във връзка със застойна сърдечна недостатъчност, шок, кардиореспираторен арест, асфиксия, продължителни гърчове или тежка дехидратация и "имитира" токсичен или инфекциозен хепатит.
Исхемичният хепатит се характеризира с подчертано повишаване на серумните аминотрансферази в рамките на 24-48 часа след „нараняване“.
Исхемичният хепатит се различава от вирусния или токсичния хепатит по бързото намаляване на аминотрансферазите през дните след „нараняването“, без повишаване на билирубина или влошаване/коагулационни тестове.
Усложнения като хронично чернодробно заболяване се развиват рядко и прогнозата при деца с исхемичен хепатит зависи от отговора на основното заболяване към терапията.
1.2. Синдром на Budd-Chiari
Определя се чрез некардиогенна обструкция на чернодробния венозен поток. Той е описан след употребата на орални контрацептивни стероиди. Прави се клинична картина на асцит, хепатомегалия, спленомегалия, понякога жълтеница.
Налице е леко повишаване на серумния билирубин и аминотрансферазите. Обструкцията на венозния поток, причинена от концентрична стеноза на крайните чернодробни венули (тромбоза на надхепаталните вени) без свързани аномалии на чернодробните вени или долната куха вена, се класифицира като венооклузивно заболяване и възниква най-често в резултат на трансплантация на костен мозък. Други форми на чернодробна обструкция рядко се срещат при деца и са причинени от запушване на чернодробните вени или големи надхепатални вени. Медицинското лечение на тромботична оклузия на чернодробни вени или надхепатални вени не е било успешно.
Операцията за отстраняване на запушването се понася добре от пациенти без данни за цироза. Пациенти с прогресиращо чернодробно заболяване трябва да бъдат обмислени за чернодробна трансплантация.
Децата със синдром на Budd-Chiari трябва да бъдат оценени за тенденция към хиперкоагулация, която може да се появи в тази ситуация.
2. ЧЕРЕН ДЪРВЪР С КИСТИЧНА ФИБРОЗА
Кистозната фиброза (CF) е автозомно-рецесивно заболяване, причинено от мутации в гени, кодиращи трансмембранен рецептор (CFTR). муковисцидоза трансмембранна регулаторна проводимост).
В черния дроб CFTR се експресира предимно в жлъчния епител. Сега е известно, че чернодробно заболяване се наблюдава при над 50% от пациентите с МВ.
Най-честата хепатобилиарна проява на CF е чернодробната стеатоза. Това необичайно натрупване на мазнини в хепатоцитите вероятно е свързано с недохранване и обикновено е обратимо. Могат да присъстват и други ситуации, включително неонатална холестаза, синдром на дебела жлъчка и аномалии на жлъчните пътища като жлъчния мехур, атрезия на кистозния канал и стеноза на чернодробния канал. Въпреки че точните патогенни ефекти на аномалията на CFTR са неизвестни, те причиняват образуването на гъсти секрети в хепатобилиарната система с определяне на образуването на кал (утайка) и потенциалното образуване на камъни. С течение на времето тези аномалии на жлъчката водят до постоянна микро- или макроскопична обструкция в интрахепаталните жлъчни пътища, причинявайки лезии като фокална билиарна цироза.
Клиничният спектър на чернодробните заболявания при МВ е широк, от асимптоматични биохимични аномалии до цироза с известни усложнения, включително асцит, варикоза на хранопровода, кръвоизлив (коагулопатия) и хиперспленизъм.
Увреждането на черния дроб прогресира в три етапа. Първият етап се състои от фокална билиарна цироза (Бодиан), която се наблюдава при приблизително 50% от децата, които оцеляват в продължение на няколко години. Макроскопски фокалната билиарна цироза води до наличието на малки депресии, разположени субкапсуларно, зелено и в по-напреднали случаи чрез множествена лобулация. Микроскопски присъствието на жлъчни тромби, образувани от вискозна слуз, пролиферация и разширяване на жлъчните пътища и периканаликуларна фиброза, чието значение е пряко свързано с възрастта на детето. пїЅn вторият етап коалесценция на портални пространства с лобуларен колапс, изразена фиброза и многоузлова регенерация.
Последният етап - третият - се състои от микронодуларна постнекротична цироза, характеризираща се с генерализирана дезорганизация на чернодробната архитектура и образуване на дебели съединителни прегради.
Оценката на чернодробното заболяване при деца с МВ се изисква от клиничния външен вид и може да включва ултрасонография или други образни методи като ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография).
Други причини за чернодробно заболяване винаги трябва да бъдат изключени, преди да се твърди, че етиологията на чернодробното заболяване е свързана с МВ.
Специфичното управление на чернодробно заболяване при МВ зависи от клиничните прояви и включва оценка на адекватен калориен прием и добавки с панкреатични ензими.
Терапията с урсодезоксиколова киселина (10-20 mg/Kg/ден - на разделени дози) води до нормализиране на нивата на аминотрансфераза при деца с чернодробно заболяване при CF, вероятно чрез активиране на жлъчния поток. Предстои да бъде оценена дългосрочната еволюция - особено предотвратяването на цироза. Трансплантацията на черен дроб е полезна при тези с декомпенсирано чернодробно заболяване.
3. ЧЕРНИЯТ ЧРЕЗ КОЛАГЕН СЪДИННИ БОЛЕСТИ
Клиничните данни за чернодробна дисфункция са чести при деца с колагенови заболявания като системен лупус еритематозус (СЛЕ) и ювенилен ревматоиден артрит.
При тези образувания чернодробното „увреждане“ може да е резултат от първично чернодробно засягане чрез основно заболяване, медикаментозна терапия (като аспирин, метотрексат и златни соли) или друго (несвързано) чернодробно заболяване - като вирусен хепатит. . Симптомите на чернодробно заболяване често липсват или са леки и включват хепатомегалия, спленомегалия (особено при младежки ревматоиден артрит със системно начало) и различна степен на биохимични аномалии.
Оценката трябва да бъде насочена към изключване на други потенциални причини за чернодробно заболяване. Биопсията на черния дроб може да бъде полезна за оценка на степента на увреждане на черния дроб. Трябва да се обмисли спиране на потенциално хепатотоксични лекарства (ако е възможно).
4. ЧЕРНЕН ЧРЕЗ ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ НА ХРАНОСМОТРЕНАТА ТРЪБА: КРАЙЕН КОЛИТ, БОЛЕСТ КРОН
Язвен колит
Черният дроб е най-често срещаното място на извън чревни прояви на улцерозен колит. Увреждането на черния дроб се появява по-често, когато при деца започва улцерозен колит; чернодробни прояви могат да се появят по-късно в зряла възраст.
Парадоксално е, че някои деца могат да имат чернодробни прояви преди чревните симптоми на заболяването.
Лезиите са: периколангит (би представлявал ранния, чисто интрахепатален стадий на примитивен склерозиращ холангит), склерозиращ холангит, хроничен активен хепатит, билиарна цироза. Чернодробните прояви често са асимптоматични или груби; те водят до умерена хепатомегалия, повишена алкална фосфатаза и гамаглутамилтрансфераза. Епизодите на холестерола са по-редки, придружени от треска и жълтеница, които могат да продължат седмици или месеци. Склерозиращият холангит се превръща в продължителна холестаза.
Диагнозата на склерозиращия холангит се уточнява чрез перкутанна холангиография и ретроградна холангиопанкреатография.
болест на Крон
Увреждането на черния дроб заема важно място в клиничната картина на болестта на Crohn. На мястото на дебелото черво увреждането на черния дроб може да доведе до наличие на периколангит, склерозиращ холангит, хроничен хепатит или грануломатозен хепатит. В илеалното си местоположение болестта на Crohn може да бъде свързана с камъни в жлъчката. Клиничните прояви на черния дроб са подобни на тези при улцерозен колит. Сред параклиничните изследвания особено се нарушават отделителните тестове, алкални фосфатази, тест за задържане на BSP.
5. ЧЕРНЕН ЧРЕЗ ПРИ ЧОВЕШКА ИМУНОДЕФИЦИЕНТНОСТ (ХИВ) ИНФЕКЦИЯ
Развитието на ефективния антиретровирусен терапевтичен арсенал през последните години очевидно подобри прогнозата на ХИВ инфекцията, която остава важно заболяване.
Въпреки че различна степен на хепатоспленомегалия е често срещана при деца с ХИВ инфекция, очевидните прояви на чернодробна дисфункция са редки. Най-честата чернодробна аномалия, идентифицирана при HIV инфекция при деца, е чернодробната стеатоза, която се съобщава в над 90% от случаите, но която не се счита за клинично важна. Други често срещани причини за чернодробна дисфункция при деца с ХИВ инфекция включват опортюнистични инфекции и лекарствена терапия.
Много агресивна антиретровирусна терапия за HAART (високо активна антиретровирусна терапия) може да бъде свързано със сериозно чернодробно „нараняване“. Аномалии на жлъчните пътища като стриктура на жлъчните пътища, папиларна стеноза и склерозиращ холангит, които често се наблюдават при възрастни, понякога се наблюдават при деца. Управлението на чернодробна дисфункция поради ХИВ инфекция при деца е щателно изключено опортюнистични инфекции и спиране на потенциално хепатотоксични лекарства.
Клиничната полезност на чернодробната биопсия в тези ситуации е противоречива, но хистологичната оценка може да бъде единственото средство за откриване или потвърждаване на наличието на специфични патогени и трябва да се извършва в случаите, когато резултатите могат да нарушат клиничното управление.
ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография) може да предостави възможност за извършване на култури с топки за опортюнистични патогени, като например CMV, криптоспоридия и Изоспора, както и терапията на лезии като папиларна стеноза.
6. ХЕПАТИЧНИ БОЛЕСТИ СЛЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОСТНИ КОСТИ (TMO)
МО трансплантацията е терапевтичен метод за много злокачествени заболявания и синдроми на имунна недостатъчност при деца. Чернодробните усложнения на ТМО са често срещани и включват вено-оклузивно заболяване, заболяване присадка срещу гостоприемник (присадка срещу гостоприемник), заболявания на жлъчния мехур и вирусни, бактериални или гъбични инфекции на черния дроб.
Вено-оклузивна болест (BVO)
Той корелира по честота с интензивността на предплантационната аблативна терапия, обикновено в рамките на 30 дни. Обикновено BVO се среща по-често при пациенти с предтрансплантационна чернодробна дисфункция. Патогенезата на BVO не е напълно разбрана, но вероятно включва преките токсични ефекти на предварителната терапия върху терминални чернодробни венули. Болестта се причинява от запушване на чернодробните центролобуларни вени от фиброзното удебеляване на венозната стена. Болестта е придружена от центролобуларна некроза. Болестта е описана след поглъщане на билкови инфузии (Crotalaria, Senecio, Borrago officinalis, Cordia alba, Heliotropicum indicum), след прилагане на имуносупресори и антинеопластици (азатиоприн, аспарагиназа), след чернодробна лъчетерапия, след лечение с цитарабин, тиогуанин, митомицин, уретан, пиролидизинови алкалоиди и напоследък след трансплантация на костен мозък при различни злокачествени заболявания и синдроми. на детето.
Клиничните прояви на BVO варират, но най-типичните включват постепенно наддаване на тегло, дискомфорт в корема, асцит, жълтеница (рядко), различна степен на чернодробна дисфункция, включително директна хипербилирубинемия и повишени нива на аминотрансфераза. Тежко чернодробно заболяване се доказва от редица данни, включително: енцефалопатия и изразена холестаза (от време на време наблюдавани).
Диагнозата на BVO обикновено може да се постави въз основа на клинични прояви, но в някои случаи може да се наложи ултразвук и други образни методи, за да се изключи заболяването на жлъчния мехурзаболяване на жлъчния мехур). Въпреки че чернодробната биопсия може да бъде ценна за потвърждаване на диагнозата BVO, този метод често е противопоказан при пациенти със значителна коагулопатия и асцит. Ако е необходимо, чернодробната тъкан се получава най-добре чрез трансгугуларен подход или лапаротомия.
Управлението е подкрепящо; При тежки или рефрактерни случаи може да се има предвид рекомбинантен плазминогенен активатор, със или без хепарин.
Предварителни резултати при възрастни с дифибротид, тромболитичен полинуклеотид, са обнадеждаващи; този агент се тества върху детето.
Прогнозата варира в зависимост от тежестта на увреждане на черния дроб.
Болест на присадката на домакин (GVHD - присадка срещу гостоприемник)
Това е резултат от имунната атака от цитотоксичните лимфоцити на донора върху МО на реципиента. GVHD е мултисистемно заболяване, което засяга предимно кожата, стомашно-чревния тракт, хепатобилиарната система и белите дробове.
Хепато-билиарните прояви на GVHD са неспецифични и обикновено са придружени от други симптоми на заболяването като еритематозен и обилен обрив, обичайна кървава диария; Изолираното участие на черния дроб е необичайно тежко, но може да се срещне. Клиничните прояви обикновено са достатъчни, за да подскажат диагнозата GVHD; за потвърждаване на диагнозата може да се използва биопсия на кожата, ректална лигавица и чернодробна биопсия. Лечението има за цел имунологично потискане с високи дози стероиди, циклоспорин, такролимус или антитимоцитен глобулин. Прогнозата обикновено е добра, но редица пациенти развиват хронична форма на заболяването.
Други хепатобилиарни усложнения след трансплантация на MO включват холецистит, който е често срещана нелитиаза, индуцирана от лекарства хепатотоксичност, чернодробно заболяване, свързано с парентерално хранене, и чернодробни инфекции.
7. ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЧЕРНИЯ ЧРЕЗ, СВЪРЗАНО СЪС ЗАТЪЛВАНЕТО
Стеатозата се отнася до необичайно натрупване на мазнини в хепатоцитите. Стеатохепатитът е случаят на стеатоза, свързана с възпаление на черния дроб. При възрастни стеатохепатитът обикновено се свързва с консумация на алкохол, излагане на хепатотоксични лекарства и диабет. При децата затлъстяването играе по-важна роля (таблица 1).
Чернодробното заболяване се нарича неалкохолен стеатохепатит (NASH - неалкохолен стеатохепатит).
Стеатохепатитът обикновено е тихо чернодробно заболяване, което обикновено се идентифицира, когато случайно се открият аномалии на чернодробните тестове.
Честотата на цирозата е неизвестна. Параклиничните аномалии при стеатохепатит са леки и неспецифични и диагнозата е изключване.
Болести като болестта на Уилсън, гликогенното натрупване и муковисцидоза могат да бъдат свързани с чернодробна стеатоза, но те обикновено имат други забележими прояви. Някои лекарства причиняват натрупване на мазнини в черния дроб. Чернодробна стеатоза може да се предложи чрез абдоминална ехография или компютърна томография, но трябва да се потвърди хистологично.
При затлъстели деца отслабването с нискокалорични диети и упражнения води до облекчаване или разрешаване на чернодробната дисфункция, но това е трудно за постигане.
1. Alagille D, Odièvre M - Черният дроб при общи заболявания. В: Alagille D, Odièvre M (eds): Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища при деца, 109-116, Flammarion MпїЅd Sci, Париж, 1978.
2. Albisetti M, Braegger CP, Stallmach T et al - Чернодробна стеатоза: честа неспецифична находка при заразени с ХИВ деца. Eur J Педиатър, 1999, 158, 971-974.
3. Бонанчини М - Хепатобилиарни усложнения при пациенти с имунодефицитна вирусна инфекция. Am J Med, 1992, 92, 404-411.
4. Diehl AM - Безалкохолен стеатохепатит. Semin Liver Dis, 1999, 19, 221-229.
5. Franzese A, Vajro P, Argenziano A et al - Участие на черния дроб при затлъстели деца. Ултрасонография и нива на чернодробните ензими при диагностициране и по време на проследяване в италианска популация. Dig Dis Sci, 1997, 42, 1428-1432.
6. Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD et al - Черният дроб при системен лупус еритематозус. QJ Med, 1984, 2311, 401-409.
7. Peralta RP, Jolley Ch - Черният дроб при системни нарушения. В: Rudolph CD et al (eds): Rudolph’s Pediatrics, 21-во издание, 1509-1511, McGraw-Hill Co., международно издание, 2003 г.
8. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Общи заболявания с чернодробно определяне, придружени от жълтеница с конюгирана хипербилирубинемия. В: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Жълтеница на детето - жълтеница с конюгиран билирубин, глава 7, 110-143, Медицинско издателство, Букурещ, 1990.
9. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Токсични чернодробни заболявания. В: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Жълтеница на детето - жълтеница с конюгиран билирубин, глава 9, 157-160, Медицинско издателство, Букурещ, 1990.
10. Продажба на GE - Чернодробни усложнения при трансплантация на костен мозък. Prog Clin Biol Res, 1989, 309, 341-356.