Трудността при управлението на случай на палиативни грижи в практиката на семейния лекар - Списание
Трудността при управлението на случай на палиативни грижи в практиката на семейния лекар
Асистент. д-р . Родика Сорина Поп1,3,5, ръководител на работата. унив. Д-р Сорина Ливия Поп 2,3, ръководител на работата. univ д-р Codruţa Mărginean1,4, ръководител на работата. Унив. Д-р Емил Онака1,4, доц. Д-р Мира Флореа1,4
1 Университет по медицина и фармация Клуж Напока, Румъния, 2 Индивидуален медицински кабинет по семейна медицина, Клуж Напока, Румъния, 3 Семейна медицина, 4 Вътрешна медицина, 5 Гериатрия
Получено: 9 август 2018 г. • Прието за публикуване: 29 август 2018 г.
В работата си семейният лекар се занимава с дейността по палиативни грижи на пациентите у дома. Доброто качество на медицинския акт зависи от една страна от професионалната подготовка на семейния лекар с придобиването на основните умения за палиативен подход и от друга страна от създаването на условията на системата на общественото здраве за развитие на първичната помощ в домашни условия.
Представянето на реален случай, ръководен от семейния лекар, показва трудностите, с които се сблъсква. Важна цел на първичната помощ трябва да бъде и ранното откриване на пациенти, нуждаещи се от палиативни грижи, и за това е необходимо първичната помощ да приеме подходящ работен инструмент.
Ключови думи: трудности, управление на случаи, основни палиативни грижи
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
Клинични уроци
Трудността при управлението на случай на палиативни грижи в практиката на семеен лекар
В ежедневната си дейност общопрактикуващите лекари трябва да правят палиативни грижи, особено за пациентите, които се нуждаят от домашна грижа. Доброто качество на медицинската намеса зависи от една страна от професионалното обучение по палиативни грижи и от друга страна от здравноосигурителната система, която трябва да създаде подходящите условия за добра практика в първичната помощ. Общопрактикуващите лекари трябва да знаят как да направят цялостна оценка, за да идентифицират физическите, социалните, психо-емоционалните и духовните нужди на пациента и неговото семейство. Такава оценка е необходима за изготвяне на мултидисциплинарен план за грижи, включително предписване на симптоматично лечение, особено опиоидно лечение за подобряване на болка или диспнея.
Представям реален случай за управлението от общопрактикуващ лекар, за да покажа трудности при оценката и планирането на грижите. Важна цел в първичната медицинска помощ е ранното идентифициране на пациентите, които се нуждаят от палиативни грижи, за изготвяне на подходящ план и инструменти.
Ключови думи: трудности, управление на случаи, базална палиативна грижа
Въведение
Палиативните грижи са и трябва да бъдат важен компонент в обучението на всеки лекар, независимо от специалността, тъй като от една страна винаги има пациенти, чието клинично състояние или развитие на болестта трябва да се управляват правилно в края на живота, а от друга страна поради факта, че Етиката на медицинския акт в края на живота е различна и нашата дейност трябва да бъде преосмислена.
Тази статия представя илюстративен клиничен случай за трудностите, срещани по време на процеса на палиативни грижи на пациент с рак.
Палиативните грижи, както всяка специалност, трябва да имат две насоки на действие (фигура 1): - „превантивна“, която има за цел да идентифицира пациентите, нуждаещи се от палиативни грижи, възможно най-рано, и,
- „терапевтичен“, който се занимава с пациента, идентифициран чрез активното действие за откриване или от този, който се обръща директно към семейния лекар.
Фигура 1. Представяне на идеалните насоки за действие на палиативните грижи
"Превантивна" палиативна грижа
Има няколко инструмента, проектирани и използвани в различни страни, които водят до ранна идентификация на пациенти с палиативни нужди.
RADPAC (RADboud индикатори за нуждите от палиативни грижи) е един такъв инструмент, използван в Холандия и е разработил критерии за три състояния: рак, хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. Прилагайки този инструмент в медицинската практика, RADPAC се доказа като възможност за предоставяне на проактивни грижи, които повишават качеството на първичната палиативна грижа (1). В проучване на семейни лекари, обучени да използват този инструмент за ранно идентифициране на необходимостта от палиативни грижи, те установяват, че повечето лекари споменават положителни промени в своето мислене и действия по отношение на ранното идентифициране на необходимостта от палиативни грижи. палиативно (2). Критериите за допустимост за онкологично заболяване са представени в таблица 1 (1).
Запознаването на семейния лекар и всеки специалист с инструмент за ранно откриване на пациенти, нуждаещи се от палиативни грижи, ще доведе до правилна грижа за случая, до планиране на интервенции, подходящи за всеки етап от заболяването, до правилно управление на психо-емоционалните нужди, социално и духовно благосъстояние на пациента и неговото семейство; като целта е добро качество на живот за пациента и предотвратяване на декомпенсация на основния болногледач или други членове на семейството.
Таблица 1. Критерии за допустимост на пациенти с онкологично заболяване да получават палиативни грижи (след RADPAC)
| Пациентът има първично злокачествено заболяване с лоша прогноза |
| Пациентът е с умерено увреждане, пристрастен е, изисква значителни и чести грижи (индекс на Karnofsky ≤50%) |
| Пациентът показва прогресивен физически спад |
| Пациентът е постепенно прикован към леглото |
| Пациентът е намалил приема на храна |
| Пациентът постепенно отслабва |
| Пациентът се проявява със синдром на анорексия-кахексия, характеризиращ се с намален апетит, обща умора, отслабване, мускулна атрофия и др. |
| Пациентът е намалил „желанието да живее“ |
Изследване на 151 пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб с метастази, рандомизирани в две групи, като едната група получава ранна палиативна помощ, а другата група получава стандартна палиативна грижа, показва нетните ползи от палиативните грижи. рано: повишаване на качеството на живот (p = 0,03), намаляване на процента на пациентите, които са имали симптоми на депресия (p = 0,01), намаляване на агресивните интервенции в терминалната фаза на заболяването (p = 0,05) и оцеляването е по-дълго в групата на ранните палиативни грижи (11,6 месеца срещу 8,9 месеца, p = 0,02) (3).
"Терапевтична" палиативна грижа
В рамките на „терапевтичното“ действие трябва да се извърши холистичната оценка на пациента, за да се идентифицират всички негови нужди. Оценката ще се извърши в четирите физически, психо-емоционални, социални и духовни области. Оценката на пациента в палиативни грижи се извършва с помощта на поредица от инструменти, които ще обективизират симптомите, които ни помагат да определим количествено тези симптоми. По този начин ще можем да вземем решение за съставяне на мултидисциплинарен план за грижи и ще можем да наблюдаваме всички наши действия за постигане на целите.
Палиативните грижи в първичната медицина са пробен камък в професионалната дейност на семейния лекар. Той е единственият, който трябва да предоставя медицинска помощ както в офиса, така и в постоянния или жилищен дом на пациента. Освен това той е единственият специалист, който оценява както пациента, така и неговото семейство, така че неговите действия-интервенции да бъдат насочени към членовете на семейството на пациента и особено към основния болногледач. Друг аспект от дейността на семейния лекар е тежестта при цялостното управление на случая на палиативни грижи, тъй като повечето пациенти имат множество нужди и това изисква намесата на мултидисциплинарен екип от няколко специалисти.
Представяне на дело
55-годишният пациент с PG се представи в кабинета на семейния лекар близо до дома му през юни 2017 г., за да бъде регистриран с болестта, диагностицирана в гастроентерологичната служба, а именно образуване на стомашно пролиферативно-ексулцирано туморно образувание. Вторични чернодробни определяния. Перитонеална карциноматоза. Анемичен синдром. Асцит. Хипопротеинемия. Хипоалбуминемия. ... ". Хистопатологичното изследване потвърждава, че става дума за слабо диференциран аденокарцином (G3).
Извършена е оценка на пациента по четирите физически, психо-емоционални, социални и духовни измерения. Пациентът е кахектичен, показва значителна загуба на тегло (15 кг през последните 2 месеца), с нисък апетит, с лека чувствителност в епигастриума. Той живее със своята 80-годишна майка, която от своя страна е в архива на същия семеен лекар с множество съпътстващи заболявания. Пациентът няма доходи, които не са осигурени в системата на социалното здравно осигуряване, единственият доход е пенсията на майката. Той е разведен и има син, който е заминал в чужбина, който рядко го посещава. При това първо посещение не е възможно да се направи пълна оценка, тъй като пациентът е искал само да бъде насочен към онколога, както е препоръчано по време на изписването от гастроентерологичния отдел.
След 7 дни семейният лекар се изисква за домашно посещение, тъй като пациентът не може да отиде в кабинета след химиотерапията.
Физическата оценка показва кахектичен пациент с тежка загуба на апетит, гадене, хълцане. Той представя епигастрална болка, чрез туморна инвазия и чрез компресия поради асцит, с облъчване в прекордиалната област и в хипогастриума, умерена интензивност (SAV 6/10), с честота на болка при клиностатизъм от лявата страна, с подобрение на трамадол и пиафен Храносмилателните симптоми са преобладаващи при тежка диария, повече от 10 воднисти изпражнения дневно, придружени от колики в корема, умерен асцит.
На психоемоционално ниво той се сблъсква с интензивно страдание, предизвикано от установяване на диагнозата и поради чувството за вина. Страховете относно еволюцията на болестта, но особено лицето, което ще му помогне, са все по-очевидни, но той отказва да ги обсъди със семейния лекар (вероятно отношенията на доверие не са установени предвид началото на отношенията на сътрудничество).
Психоемоционалното състояние се подчертава от тежка депресия, придружена от безсъние, възбуда, тревожност, нарушения на концентрацията и мисленето, вина. Той знае диагнозата, разбира болестта и се тревожи къде и как ще бъде обгрижван в края на живота си. Той се чувства много зле след първата сесия на химиотерапия, поради което се отказва от това лечение.
Финансовите затруднения и тези, свързани с клиничното му състояние, му причиняват обостряне на безпокойството. Социалните нужди на пациента също са пробен камък: той няма доходи, не може да ходи на различни консултации, няма други членове на семейството, които да му помагат в домакинските задължения, да купува храна, лекарства или да се грижи за него.
Пациентът има голям брой симптоми, които по време на еволюцията на болестта водят до голямо бреме за пациента, но и за неговото семейство. Едно проучване показа, че средният брой симптоми на пациент се различава в зависимост от мястото на грижа. Пациент в общността има средно 7,13 симптома (4). В случая на изследвания пациент, броят на симптомите далеч надвишава средния, което показва натовареността и сложността на случая, но и трудностите при неговото управление (таблица 2).
Таблица 2. Инвентаризация на физически, психо-емоционални, социални и духовни проблеми, пред които е изправен семейният лекар в случай на повторни оценки на пациента
Диария (воднисти изпражнения> 10/ден), с коремни колики