Трудна ректална полипектомия - EMR; Медицински център Diasan Клуж Напока
Трудна ректална полипектомия - EMR
Разположението на аденоматозните полипи в последната част на дебелото черво (сигмоидно, ректума - виж фигура 1) е в пропорция между 40-60% 1. Процесът на карциноматозна трансформация (в рак) на тези полипи протича в променлива пропорция за период от 5-9 години, така че тяхното отстраняване е най-добрата стратегия за профилактика на рак на дебелото черво. Връзката между размера на полипа при първата диагноза и вероятността (%) той вече да се трансформира в рак е следната: ако е 2 см, вероятността е между 10-50%.
В допълнение към аденоматозните полипи има и други видове доброкачествени (неракови) полипи: мезенхимни, неврогенни, възпалителни, хамартоматозни, лимфоидни и др. Трансформираните ракови полипи идват от същите клетъчни структури като доброкачествените, представени по-горе: епителни - аденокарцином, карциноид, меланом; мезенхимни - лейомиосарком, сарком, GIST.
В настоящия материал авторът иска да се позове особено на полипи> 2 см, разположени на нивото на ректума. В случай на злокачествен полип, разстоянието от външния анален ръб е много важно. Колкото по-ниско е това, толкова по-малки са шансовете пациентът да поддържа приемствеността на храносмилателния тракт (избягвайки „ануса срещу природата“). Ето защо е много важно да се измери точният размер на полипа/тумора, неговото предно/задно местоположение, както и периферния/полукръгъл характер.360 o гъвкава ректална ехоендоскопия може да посочи точно размерите, местоположението, точното разстояние от външния анален ръб (виж материала с ректална ехоендоскопия), но най-важното, ако полипът е ограничен до лигавичния слой и може да бъде отстранен ендоскопски чрез EMR има ракови лимфни възли) Моля, имайте предвид, че не всеки трансректален преглед, извършен в различни клиники и практики, може да постигне всички тези цели, посочени по-горе.!
Ако имам ректален полип> 2 cm, за който лекарят, който ми направи колоноскопия, ме изпрати директно при хирурга, как да продължа?
Д-р Адриан Катинеян - директор CM Diasan
На първо място, бих ви казал, че в такава ситуация, приоритет номер едно е пълното или частично запазване на ректума и аналния сфинктер. Няма значение дали живеете остатъка от живота си с „анус срещу природата" или тази ситуация може да бъде предотвратена. Второ бих ви попитал дали имате хистологичен резултат (анализ на клетки под микроскоп в ректалния полип). Хирургията не е първият вариант след диагностицирането на ректален полип. Следващата стъпка е Ректална ехоендоскопия 360 0, която ще отговори на следните въпроси:
- ако полипът е доброкачествен или злокачествен (трансформиран в рак),
- онкологично стадиране на лезията - степен на локална инвазия, наличие на лимфни възли.
Ако хистологичният резултат е доброкачествен и ехоендоскопията установи, че няма инвазия, полипът може да бъде отстранен чрез специална ендоскопска EMR техника (ендоскопска резекция на лигавицата). Това означава, че заедно с полипа се отстранява и лигавицата на ректума, което осигурява пълна резекция и хистологичен анализ.
Какво можете да ни кажете за такава интервенция и как тя протича?
Ректумът, последната част на дебелото черво, има по-дебела мускулна стена от останалата част на червата и е заобиколен от периректална мастна тъкан и евентуална перфорация няма да отвори комуникация с перитонеума, генерирайки перитонит. Кръвоизливът е друго усложнение, но в ректума, ако ендоскопските методи са неефективни (инжектиране на адреналин, метални щипки, аргонова плазма и др.), Хирургичното съобщение е проста и ефективна техника. Рискът от инфекция е много нисък от гледна точка на добър имунитет на пациента.За първи път видях тази техника през 2006 г. в Ню Йорк, болница Ленокс Хил - д-р Мукул Аря и по-късно я прегледах и задълбочих. няколко пъти, докато се почувствах достатъчно готов, за да го възпроизведа успешно на свой ред.
Бих искал да ви представя случая на 70-годишен пациент, който се е представил за колоноскопия в CM Diasan, като има като обвинения наскоро инсталирано транзитно разстройство. На нивото на ректума открихме полиплоидна формация от сесилен тип (широка основа за имплантация), която представи характеристиките на тубуло-вилозен полип с площ 3/2cm (6cm 2 - виж фиг.2) След изследване интраректален ехоендоскопски 360 polyp и се уверих, че няма признаци на инвазия, проверих стойностите на времето за кървене TQ и тромбоцитите.
Действителната интервенция започва чрез инжектиране на специална смес, която отделя лигавичния слой от мускулния слой на ректалната стена и по този начин създава течна възглавница, която има следните свойства:
- предотвратява кървенето по време на интервенцията,
- предотвратява прекомерното предаване на топлина от полипектомията "ласо" (свързана към електрокаутерите) към дълбоките слоеве
- позволява отстраняване само на повърхностния слой на лигавицата.
Ако лезията не може да бъде включена в единичен резекционен транс, се извършва полипектомия на парчета, като се внимава да не се забрави парче полипоидна тъкан. (виж фиг. 3,4,5). В края на процедурата резекционните ръбове се „изгарят“ с аргонова плазма (APC), за да се предотврати повторната поява.
Микроскопският анализ на всички фрагменти от резецирания полип е много важен, като единственият метод, който със сигурност изключва наличието на ракова инвазия на полипа. Ако полипът все още е злокачествено трансформиран, но не нахлува и е напълно отстранен, пациентът трябва да бъде проследен ендоскопски през интервал от 4-6 месеца. Контролни биопсии ще бъдат взети от останалия белег след полипектомията и затова се уверяваме, че няма риск.
Можете да ни обобщите с едно изречение, което е голямото предимство на ректалната ЕМР?
Ако характеристиките на ректалния полип позволяват ендоскопска интервенция, пациентът избягва хирургическа намеса или усложнения, които могат да съпътстват операцията (инфекции, кървене, анестезия) и може да се прибере директно у дома, като се нуждае от само 2-3 дни минимално възстановяване.