Тромбоза на вените на краката, дълбока (DVT)

Engl: DVT = дълбока венозна тромбоза

Pg: Триадата на Virchow (забавяне на потока, увреждане на стените, склонност към съсирване): забавянето на потока плюс тенденцията на коагулация са важни за развитието на флеботромбоза, докато повърхностният тромбофлебит е по-вероятно да бъде предизвикан от забавяне на потока плюс увреждане на стената.

Риск: - Нарушения на кръвообращението: гипсова отливка, самолетна тромбоза, статусна варикоза, дясна сърдечна недостатъчност

- Обездвижване (особено абсолютна почивка в леглото)

- Освобождаване на факторите на коагулация: травма, изгаряне

- Естрогени: хормонални контрацептиви, бременност

Пример: - есенциална тромбоцитемия

Def: хронично миелопролиферативно заболяване (в допълнение към ХМЛ, полицитемия вера и остеомиелосклероза)

Пример: след операция, спленектомия, с хронично възпаление, злокачествени заболявания

Etlg: - Намаляване на: ATIII, протеин С, протеин S, APC резистентност, фактор V Leiden, метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR)

- Увеличение на: фактор на фон Вилебранд (vWF), фактор VIII, протромбинов полиморфизъм (мутация на фактор II)

- Нарушения на фибринолизата

Пример: Дефицит на плазминоген и t-PA, повишена активност на инхибитора на плазминогенния активатор (PAI)

Пример: Антифосфолипид Ab (особено при SLE)

Предварително: предимно за амбулаторни пациенти.

Предварително: за лежащо болни пациенти.

CV: Само около 60% от дълбоките тромбози могат да бъдат регистрирани клинично. С появата на първите клинични симптоми (приблизително от 3-ия ден) времето на най-големия риск от емболия вече е приключило. Симптомите често започват само с белодробна емболия (но само 10% от белодробните емболии, потвърдени чрез аутопсия, са клинично диагностицирани)

Лок: Тромбозите на таза и вените на краката са по-чести отляво, отколкото отдясно

Urs: физиологично стесняване поради пресичане на лявата обща илиачна вена и дясната обща илиачна артерия

Резултат: - Компресия под налягане на вената от артерията или артериалния пулс

- допълнително реактивна интимна пролиферация на вената

Забележка: в максималния случай образуване на така наречената венозна шпора

Мъж: Започвайки от пейзажа на Bisgaard вдясно и отляво на ахилесовото сухожилие

Verl: конгестивен оток и цианоза на целия крайник са късни признаци

- разширени повърхностни вени, особено предупредителни вени на Прат над тибиалния ръб

- Повишаване на сърдечната честота и от време на време субфебрилна температура

- Знак на Louvel: болка в крака при кашляне

- тъпа болка в долната част на бедрата и бедрата с увеличаване на стоенето и седенето и намаляване на болката при повдигнат крак

Проверете за локални симптоми и точки на болка при венозно налягане (от каудална до черепна):

Bef: плантарна болка без натиск

Bef: болезненост в медиалните плантарни мускули

CV: не бъркайте със символа Payr диагнозата на менискуса

Bef: Болка в гърба зад малеола (калканеомалеоларна област)

Bef: нежност на телето

Bef: болка в прасеца с гръбначна/плантарна флексия на стъпалото (в горната част на глезена)

Легло: най-чувствителен тест

Bef: ранна болка в прасеца при надуване на маншет за кръвно налягане около подбедрицата

Резултат: - Здравите хора усещат силно напрежение само при налягане от 160-180 mmHg

- При флеботромбоза на вените на долната част на крака прагът на болката е значително понижен от едната страна (100 mmHg)

- Точките за натиск на Майер по медиалния ръб на пищяла

- Болка при натиск в кухината на коляното с тромбоза на подколенната вена

- Болка под налягане в областта на адукторния канал

Bef: чувствителност към натиск в слабините

И така: Phlegmasia coerulea dolens

Def: масова тромбоза на цялото напречно сечение на крайника с едновременно компресиране на лимфните съдове; Максимална форма на остра дълбока венозна тромбоза

Pg: Поради повишеното тъканно налягане има и остро нарушаване на артериалната перфузия.

CL: оток на краката + болка в прасеца + напрегнати, нежни мускули
също често: студена, ливидна кожа (възможно с хипоксично образуване на мехури) до гангрена, субфебрилни температури, тахикардия до шок

Th: незабавна оперативна венозна тромбектомия (терапията с първичен лизис отнема твърде дълго)

Забележка: За разлика от острата артериална оклузия, клиниката може значително да се подобри чрез повдигане и обвиване на крака.

KL: - остра плевритна болка

- Хемоптиза (кашляне или изплюване на кръв)

- Развитие на вторична варикоза или посттромботичен синдром (CVI)

Лок: практически само при тромбоза на бедрото

Di: - Сравнително измерване на обиколката на бедрото и долната част на крака

Резултат: Разликите в обиколката от поне 2 cm се считат за патологични

- Дуплекс сонография или компресионна сонография

Легло: надеждна оценка на проксималните и подколенните вени, ограничена оценка на вените на долната част на крака

Ind: спешно клинично подозрение, особено ако е потвърдено от сонография

Meth: Над малеолите се създава задръстване и 40-50 ml контрастно вещество се инжектира в повърхностна вена на гърба на стъпалото, докато масата за изследване е наклонена на 45 °. Поради задръстванията контрастното вещество се оттича през дълбоките вени на краката (а не през повърхностните). Ходът на вените може да бъде последван от флуороскопия. След това масата се накланя хоризонтално, запушването се освобождава и долната част на крака е изпъстрена, като по този начин диагностично адекватни тазови венограми и z. Понякога дори получава кавограми. Чрез натискане на пациента, сафенозната вена се запълва ретроградно от бедрената вена.

Забележка: За венография с варикоза повърхностните вени могат да бъдат пробити директно в най-дълбоката им точка, когато пациентът е в хоризонтално положение.

- Допълнителна диагностика (особено при белодробна емболия):

Erg: pO2 намалява, pCO2 намалява (поради хипервентилация при белодробна емболия)

DD: pO2 нормално и pCO2 намалено (с хипервентилация тетания)

Легло: Признаци на белодробна емболия само в 40% от случаите. Е. при наличие на това усложнение

Bef: - запушена белодробна артерия

- Знак на Вестермарк: местни поляни

- Ограничено, евентуално триъгълно засенчване

Bef: - Синусова тахикардия (най-често)

- Тип SIQIII плюс ST депресия в I и изпъкнала нагоре ST кота в III

Def: Изразяване на промяна в типа позиция на правилния тип или сагитален тип

DD: - от SI: блок на дясното разклонение

CV: без ST депресия в I (главно белодробна емболия)

- от Q III: инфаркт на миокарда, особено инфаркт на задната стена

Di: голямата R-вълна не се открива само при инфаркт в III, но също и в II и aVF

CV: няма изпъкнало извито ST повдигане (обикновено свързано с белодробна емболия)

- Дясна хипертрофия с индекс на Соколов от най-малко 1,05 mV

- Преместване на R/S плика наляво (S-точка към V5 или V6)

- Нарушения на реполяризацията в десния прекордиален Уилсън води

Забележка: В контекста на хронично повтарящи се белодробни емболии обикновено има значително по-голямо повишаване на дяснокамерното налягане, отколкото при остра белодробна емболия за първи път

Ind: доказателства за тромбоза в таза или корема

Лаборатория: - D-димери (продукти на разграждането на фибрин)

Erg: легло: висока чувствителност, но ниска специфичност (т.е. DVT не може да се извлече от повишените кръвни стойности)

Обяснение: травма, SS, възпаление и др. а. може да доведе до увеличаване на D-димера

- Кръвна картина с брой тромбоцити

Ind: особено за изключване на белодробна емболия

- ATIII, протеин С, протеин S, фактор V Leiden, хомоцистеин, vWF, фактор VIII, протромбинов полиморфизъм (мутация на фактор II), метилен тетрахидрофолат редуктаза

- Антифосфолипид-Ab (лупус антикоагулант и антикардиолипин-Ab)

KL: - подуване, което не е чувствително при натиск

- Подуване на пръстите на краката също

Опора: - Диета или намаляване на теглото

- Ранна мобилизация след операция, повдигане на краката, физиотерапия

- Ниска доза хепаринизация при пациенти с висок риск

Th: Позоваване на текущата специализирана литература или съответните насоки