Тромбоза на вените на долните крайници
Дълбока венозна тромбоза на подбедрицата
Тромбоза на вените на долните крайници може да се образува във всяка част на венозната система на крака, но по-голямата част от тях се появяват в клапанните джобове на дълбокия крак. Проксималното разпространение на тромба при изолирана тромбоза на крака се среща в 10-29% от случаите.
Клиничният спектър на симптомите на тромбоза на вените на краката варира от асимптоматична изолирана тибиална тромбоза, открита само чрез етикетирани проучвания с фибриноген, до болка в син крайник и животозастрашаващ флебит (phlegmasia caerulea dolens) и венозна гангрена. Тежестта на клиничните симптоми зависи от проксималното разпространение на тромбозата и скоростта на процеса.
Антикоагулантната терапия с хепарин и варфарин остава основата на съвременното лечение на тромбоза, чието действие е насочено към ограничаване разпространението на тромба, намаляване на риска от белодробна емболия и повишаване на ефективността на разтваряне на тромб при фибринолиза. Курсът на DVT по време на лечение с антикоагуланти е придружен от образуването на съдови колатерали с паралелно разтваряне на тромб по време на фибринолиза и неговата реканализация в рамките на седмици или месеци. В този процес обикновено се случва разрушаването на венозните клапи, в резултат на което се появява хронична венозна недостатъчност и посттромбофлебитен синдром. Съществува връзка между ранната реканализация и запазването на функцията на венозната клапа. Ekle, с внимателен дуплекс ултразвук, показа, че венозна недостатъчност често се открива в тромбирани области на вените на краката и че вените с реканализация на тромбите липсват.Основният парадокс е, че ранната реканализация трябва да бъде завършена преди да настъпят възпалителни промени в съдовата стена. Въпреки това, преди появата на флебит или перифлебит, крайникът изглежда здрав и с появата на симптомите времето обикновено вече е загубено.
Тромбоза на Iliofemoral вена на долните крайници
Има много объркване относно резултатите от лечението на iliofemoral DVT. Има две форми на iliofemoral DVT. Първият се случва, когато кръвен съсирек в долната част на крака се разпространява централно, като включва подколенните, бедрените и илиачните сегменти и след това може да се разпространи в горната куха вена (SVC). Такива тромби често са слабо свързани със съдовата стена и имат свободно плаващ проксимален сегмент. Вероятността от PE при първия тип е много висока.
Вторият тип iliofemoral DVT възниква, когато кръвен съсирек произхожда от илиачните вени и се разпространява дистално до феморалната вена, като съсирекът се разпространява или в долната куха вена (IVC), или не. Това състояние възниква в резултат на външен натиск върху вената, обикновено от бременна матка, възли, които пресичат съдовете, костни издатини или като последица от патологията на съдовата стена (обикновено свързана с хронична компресия от пресичащи се съдове). Ако състоянието е ограничено до илиачните съдове, със или без бедрената вена, потенциалът за PE е нисък. Ако обаче се разпространи в IVC, особено при нефиксиран тромб, потенциалът за емболия е много голям.
И двете форми на това заболяване са придружени от голям брой кръвни съсиреци и е малко вероятно адекватната реканализация. Въпреки това, илиачният венозен сегмент е функционално прав съд и по този начин може да бъде реконструиран, без да пречи на кръвния поток.
Лечение на венозна тромбоза на долните крайници
В исторически план нефракционираният хепарин и варфарин са формирали основата на лечението на DVT и профилактиката на PE. По-новите хепарини с ниско молекулно тегло осигуряват удобна, надеждна и безопасна алтернатива. Курсът на адекватно прилагана антикоагулантна терапия може да намали повторяемостта на венозната тромбоза от 29-47% на 5-7%. Броят на смъртните случаи от ПЕ поради ДВТ при адекватна антикоагулантна терапия е много нисък (0,4-1,5%). Традиционната антикоагулантна терапия в по-голямата си част не е ефективна за профилактика на синдром на посттромбофлебит и венозна недостатъчност се проявява в 28% от случаите в рамките на 5 години. Системната тромболиза води до по-бърза и ефективна реканализация на тромбирана вена, отколкото само с антикоагуланти. По-горе, връзката между ранната реканализация и запазването на функцията на венозните клапи, както и намаляването на тежестта на посттромбофлебитния синдром, вече е демонстрирана.