Тромботична микроангиопатия - причини и патогенеза Компетентни за здравето на iLive

Медицински експерт на статията

Причините за тромботичната микроангиопатия са разнообразни. Той изолира инфекциозни форми на хемолитично-уремичен синдром и не е свързан със спорадични инфекции. Повечето случаи на инфекциозен уремичен хемолитичен синдром (90% при деца и 50% при възрастни) е чревна продромална - обикновено свързана с диария или синдром на постдиарейната хемолитична уремия. Най-честият причинител на тази форма на хемолитично-уремичен синдром е Е. coli, които произвеждат веротоксин (известен още като токсин и шига като структурно и функционално сходство с токсина от Shigella dysenteriae тип I също причинява синдром на хемолитичната уремия). Почти 90% от пациентите с диария + синдром на хемолитична уремия в икономически изолирани развити страни E. Coli серотип 0157: H, но все още известни поне 10 серотипа на патогена, свързани с развитието на тромботична микроангиопатия. В развиващите се страни, заедно с Е. coli патогенът често е Shigella dysenteriae тип I.

Хемолитично-уремичният синдром след диария е най-честата причина за остра бъбречна недостатъчност при деца. Честотата на диария + хемолитико-уремичен синдром е 1,5-2,1 случая на 100 000 деца годишно, с максимална честота при деца под 5 години (6/100 000 годишно). При възрастни на възраст между 20 и 49 години честотата е намалена до 1/100 000, достигайки минимум 0,5/100 000 при хора на възраст над 50 години. Хемолитично-уремичният синдром след диария е широко разпространен по целия свят, понякога огнищата му са епидемични, най-често се наблюдават в детски заведения и домове за възрастни хора. Заболеваемостта се характеризира със сезонни колебания, пикът му пада през летните месеци. Естественият резервоар на патогени на диария + хемолитико-уремичен синдром е броят на животните. Бактериалното замърсяване на храната, особено месото и млякото, както и водата може да доведе до хеморагичен колит, който се усложнява от хемолитично-уремичен синдром в 10,5% от случаите. Най-честите случаи са деца на възраст от 9 месеца до 4 години, с момчета и момичета с еднаква вероятност.

10% от хемолитично-уремичния синдром при деца и повече от 50% при възрастни протича без диария продрома (т.нар. Атипични, които не са свързани с диария, D-SHU). Въпреки че може да има инфекциозен характер (развива се след прекарани вирусни инфекции, инфекции, причинени от пневмококи, които произвеждат невраминидаза, СПИН), обикновено тази форма на хемолитично-уремичен синдром в някои случаи не е свързана с инфекция. Повечето случаи на D-HUS са идиопатични, някои са наследствени.

Тромботичната тромбоцитопенична тромбоза е много по-рядко срещана при хемолитично-уремичен синдром (0,1-0,37 на 100 000), предимно при възрастни жени. Максималната честота пада през 3-4 десетилетия от живота. Тромботичната тромбоцитопенична пурпура може да се развие de novo без предишни фактори (класическа или идиопатична тромботична тромбоцитопенична пурпура), но има фамилна форма на заболяването. При повечето пациенти с тази форма заболяването става хронично рецидивиращо, с чести обостряния.

Заедно с уремичния хемолитичен синдром и тромботичната тромбоцитопенична пурпура излъчват вторични форми на тромботична микроангиопатия. Симптом, подобен по морфология и клинични характеристики с SHU/TTP, може да се развие при жени по време на бременност и след раждане, злокачествена хипертония и системни заболявания - системен лупус еритематозус и системна склероза, СПИН. В края на ХХ век появата му започва да се свързва с антифосфолипиден синдром. Развитие може тромботична микроангиопатия при пациенти със злокачествени заболявания (в 50% от случаите, при които се разкрива метастатичен аденокарцином на стомаха, най-малко - рак на дебелото черво, рак на гърдата, дребноклетъчен рак на белия дроб), при получатели на трансплантации на костен мозък, сърце, черен дроб и бъбреци. Напоследък все по-често описват тромботична микроангиопатия при прилагането на лекарства, списъкът непрекъснато се разширява. Най-честото развитие на SHU/PTT води до орални контрацептиви, противоракови лекарства (митомицин, блеомицин, цисплатин), инхибитори на калциневрин (циклоспорин, такролимус), тиклопидин, клопидогрел, интерферон алфа, хинин.

Патогенеза на тромботична микроангиопатия

Тромботичната микроангиопатия е състояние, характерно за много заболявания с различни патогенетични механизми. Независимо от това, независимо дали тромботичната микроангиопатия се развива предимно или вторично, централната връзка в патогенезата е увреждането на съдовия ендотел в прицелните органи, предимно бъбреците. Механизмите на активиране на ендотелната клетъчна активация са различни: екзо- и бактериални ендотоксини при типични форми на хемолитико-уремичен синдром, ефект на антитела или имунни комплекси при системни заболявания, лекарства.

Бактериалните липополизахариди (ендотоксин) могат да действат синергично с веротоксин, като утежняват увреждането на ендотелните клетки чрез индуциране на локален синтез на провъзпалителни цитокини - тумор некрозис фактор a (TNF-α) интерлекинин (IL-ip). На свой ред, увеличаването на производството на TNF-алфа подобрява ендотелните увреждания, стимулирайки активирането на неутрофили в увредената част на съда, последвано от освобождаване на токсични медиатори в съдовата стена. Синергичният ефект на веротоксин и бактериален ендотоксин срещу локално усилване на TNF в бъбречния синтез, както е показано в един експеримент, обяснява частично тежестта на бъбречното заболяване при типичен уремичен хемолитичен синдром.

Ключов елемент на тромботичната тромбоцитопенична лилава патогенеза сега разглежда наличието в кръвта на супер мултимери на фактор von Willebrand (f. V.), което е масивно освобождаване на ендотелни клетки при тромботична микроангиопатия се счита за важен механизъм за повишена агрегация на тромбоцитите, тъй като Тези много големи мултимери по-ефективно от конвенционалните рецептори се свързват с тромбоцитната мембрана, което води до бързо образуване на тромби в микроваскулатурата. Големи мултимери. Б. Определя се в циркулацията на пациенти с тромбоцитопенична пурпура и изчезва след възстановяване, вероятно се дължи на факта, че тяхното прекомерно количество по време на остро заболяване надвишава капацитета на протеолиза. Устойчивост на мултимери с надпечатка. Б. При тромботична тромбоцитопенична пурпура, свързана с дефицит на протеази, които ги разцепват. Семейни случаи това заболяване е вроден и постоянен дефект, с форми на придобита тромботична тромбоцитопенична пурпура - преходна поради наличието на инхибиторни антитела.

Патогенезата на D-HUS е по-малко разбрана. Повечето от случаите са свързани с излагане на лекарства или други фактори, които водят до ендотелни увреждания или повишена микроваскуларна тромбоза. При фамилни форми на заболяването се открива ниско ниво на комплементарния компонент С3 в кръвната плазма, което е следствие от дефицита на протеиновия фактор Н, който регулира алтернативния начин на активиране на комплемента. Причината за този дефект са многобройни мутации в гена на Н-фактор.Поради загубата на регулаторния ефект на Н-фактора настъпва постоянно активиране на комплемента, което води до ендотелни увреждания и микротромбогенеза.

Основните симптоми на HUS/TTP: тромбоцитопения, хемолитична анемия, бъбречна недостатъчност - са пряко свързани с интразофарингеалната тромбоза. Тромбоцитопенията е следствие от активиране, с последваща консумация на тромбоцити в съдовия ендотел на увредени части, хемолитична анемия - лезии на еритроцитите при контакт с микровоскулатура, изпълваща тромби. Засегнатата бъбречна функция е свързана с исхемично увреждане поради намалена перфузия поради тромботична оклузия на интрареналните съдове.

Патоморфология на тромботичната микроангиопатия

Независимо от основната причина и патогенетичните механизми, морфологичният модел за всички форми на тромботична микроангиопатия е еднакъв. Патологичната бъбречна патология, характерна за тромботичната микроангиопатия, се характеризира с увреждане на ендотела и тромбоза на малки съдове, първично увреждане на артериолите и гломерулна исхемия. Основните морфологични характеристики са тромботичната подуваща микроангиопатия на ендотелните клетки с откъсването им от базалната мембрана, разширяване на субендотелното пространство от натрупването на новообразуван мембранен материал. Тромботичната микроангиопатия е специален вид съдова лезия, при която тромбозата и некрозата на бъбречните артерии и артериоли не са придружени от клетъчна инфилтрация на съдовата стена.

Хистологичната картина на хемолитико-уремичния синдром зависи от формата и възрастта на пациента. Има 2 основни типа патология, които могат да бъдат преодолени. D + HUS при деца под 2-годишна възраст се характеризира главно с гломерулни лезии. В ранните стадии на заболяването тромбите преобладават в гломерулните капиляри без или с минимално увреждане на артериолите. След няколко месеца в повечето гломерули промените практически изчезват, но някои от гломерулите са склерозирани. В повечето клинично тежки случаи се наблюдава фокална кортикална некроза. Дифузията на кортикална некроза, описана през 1955 г. от S. Gasser, сега е изключително рядка.

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура се характеризира с поражение на микроциркулаторното легло не само на бъбреците, но и на мозъка, сърцето, панкреаса, надбъбречните жлези. Морфологичните промени в бъбреците с тромботична тромбоцитопенична пурпура са подобни на тези на артериоларния тип лезии при хемолитично-уремичен синдром.

При всички форми на тромботична микроангиопатия гломерулната лезия е фокусна по своя характер, следователно обикновено засяга само определени сегменти на гломерулите. Важни характеристики на тромботичната микроангиопатия са удебеляването на отработените и гломерулни базални мембрани, което може да симулира мезангиокапиларен гломерулонефрит. Мезангиолиза и аневризмално разширяване на капилярите и артериолите на гломерулите, отбелязани при бъбречни биопсии при малък брой пациенти с тромботична микроангиопатия. Имунохистохимичното изследване за всички видове тромботична микроангиопатия идентифицира фибринови отлагания в капилярите и артериолите на гломерулите, с тромботична тромбоцитопенична пурпура IgG отлагания могат да бъдат открити, когато хемолитично-уремичен синдром - IgM и C3-по протежение на капилярната стена. След продължаващи остри форми на тромботична микроангиопатия може да се развие фокална сегментна гломерулосклероза, която обикновено се открива при пациенти с персистираща продължителна хипертония.

Класификация на тромботичните микроангиопатии

• Хемолитично-уремичен синдром
  • типичен
  • Atipichnыy
  • наследствен
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура
  • остър
  • Периодична хроника
  • наследствен

II. Вторични форми, свързани с: бременност и раждане (прееклампсия-еклампсия, HELLP синдром)

• злокачествена хипертония
• системни заболявания (системен лупус еритематозус, системна склеродермия)
• антифосфолипиден синдром
• злокачествени тумори
• трансплантация на органи и тъкани
• ХИВ инфекция
• медикаментозна терапия
• други състояния и състояния (панкреатит, гломерулонефрит,
• аортокоронарен байпас, изкуствени сърдечни клапи)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

---