Трябва ли мъж със затлъстяване да се лекува с тестостерон Swiss Medical Journal
обобщение
Въведение
Тестостеронът (Т), анаболен хормон, първоначално използван като средство за подобряване на спортните постижения, се радва на нарастващ списък от показания в продължение на десетилетие, особено при мъжкото стареене, метаболитен синдром и дори при лечение на затлъстяване.
Изчислено е обаче, че повече от една четвърт от пациентите, които получават лечение с тестостерон, дори не са правили предварително тест за тестостерон и не са получили точна диагноза. 1 Противоречивите резултати от различните проучвания и липсата на ясен консенсус между различните научени общества относно употребата на тестостерон при лечение на затлъстяване пораждат съмнения сред общопрактикуващите лекари. 2
В тази статия изясняваме патофизиологичните връзки между тестостерона и затлъстяването, диагностичната процедура, както и терапевтичното отношение, което трябва да се предприеме при мъже със затлъстяване.
Затлъстяване и хипогонадизъм
Отрицателна връзка между тестостерона и затлъстяването е демонстрирана в няколко наблюдателни проучвания. Това е двупосочна връзка, което означава, че спадът на тестостерона може да бъде както причина, така и последица от затлъстяването.
Сред предложените физиопатологични механизми нека запазим вариациите на глобулина, свързващ половите хормони (SHBG) и порочния кръг на хипогонадизма-затлъстяването (Фигура 1). 3 SHBG е плазмен гликопротеин, произвеждан главно в черния дроб и неговата роля е да управлява бионаличността на половите стероидни хормони. От 90-те години на миналия век се смяташе, че съществува отрицателна корелация между SHBG и ИТМ. В този модел хиперинсулинемията, вторична за затлъстяването, е отговорна за намаляването на SHBG.
От хипогонадизъм до затлъстяване
В светлината на новите проучвания тази връзка не може да бъде потвърдена. По-конкретно, по-скоро висцералната мастна тъкан и по-специално интрахепаталната мазнина (а не ИТМ) е свързана с намаляване на производството на SHBG. Счита се, че този феномен (понижаване на регулацията) се медиира от провъзпалителни цитокини HNF4, които се секретират повече по време на затлъстяване, особено висцерални. Консумацията на определени храни (наситени мазнини) също може да подчертае същото явление.
Това намаляване на SHBG ще доведе до увеличаване на бионаличния тестостерон (свободен и свързан с албумин) първоначално в присъствието на непокътната ос хипоталамус-хипофиза-гонада при затлъстелия субект. 4 В същото време периферната мастна тъкан проявява силна експресия на ароматаза, която е отговорна за ензимното превръщане на бионаличния тестостерон в естрадиол. Тази повишена ароматизация в периферията на бионаличния тестостерон ще доведе до плазмена хипотестостеронемия при консумация. По този начин при пациенти със затлъстяване общият тестостерон се намалява, докато свободният тестостерон все още може да остане в рамките на стандартите.
С влошаването на затлъстяването и особено в случаите на морбидно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2) естрогените, които са в излишък в периферията, ще предизвикат отрицателна обратна връзка върху оста хипоталамус-хипофиза-гонада, следвайки модел на вторичен хипогонадизъм. По този начин ще има намаляване (понижаване на регулацията) на GnRH (хипофизен гонадотропинов освобождаващ хормон) на ниво хипоталамус, след това намаляване на LH (лутеинизиращ хормон), FSH (фоликулостимулиращ хормон) и след това намаляване на производството на тестостерон от половите жлези. По този начин наличието на висцерално затлъстяване и интрахепатална мазнина може да повлияе на нивата на циркулиращия тестостерон, което подобрява съхранението на мастната тъкан (Фигура 1). 3
Този „индуциран от затлъстяването хипогонадизъм“ е вторичен хипогонадизъм и трябва да се разграничава от „хипогонадизъм със късно настъпване“ (или частична андропауза). Андропаузата е физиологичен спад в секрецията на тестостерон с възрастта, и особено от 30-годишна възраст, при липса на други причини за първичен или вторичен хипогонадизъм. 1
Скрининг и управление на хипогонадизъм при затлъстели мъже
Търсене на симптоми на хипогонадизъм и биологичен скрининг
В контекста на цялостната оценка на проблем с наднорменото тегло при мъжете, трябва систематично да се извършва анамнестичен и клиничен скрининг за симптоматичен хипогонадизъм (маса 1). 5 Ако по време на първоначалната оценка на затлъстелия е налице симптоматичен хипогонадизъм, може да се направи сутрешен анализ на общия тестостерон (08:00 до 10:00). Не се препоръчва рутинен биологичен скрининг (скрининг) за хипогонадизъм при асимптоматични пациенти със затлъстяване, тъй като не е доказана ефективност на разходите. 1 Лабораторният скрининг за хипогонадизъм не трябва да се извършва при остро или подостро заболяване, например по време на хоспитализация (преходен хипогонадизъм).
Признаци и симптоми на хипогонадизъм при мъжете
Ако общият тестостерон е в нормални граници, няма доказателства за по-нататъшно изследване. Лечението с тестостерон при симптоматичен мъж, но с нормален тестостерон не успя да покаже подобрение на симптомите. Не може да се докаже разлика в компонентите на метаболитния синдром. 1.2
Потвърждаване на диагнозата и търсене на етиологията
В случай на необичаен резултат се изисква втора доза от разстояние, за да се потвърди диагнозата. Трябва да се извърши и основна хормонална оценка (LH, FSH, SHBG, без T, пролактин, TSH), за да се установи произходът на хипотестостеронемията.
В случай на първичен хипогонадизъм (нисък T-общ, LH/FSH над нормата), пациентът трябва незабавно да бъде насочен към ендокринолог. Ниската обща тестостеронемия с нормални или ниски LH и FSH е диагноза за вторичен хипогонадизъм. Трябва да се извърши етиологична оценка на специалист, за да се изключат по-сложни патологии, които изискват специално управление (таблица 2).