Трябва ли да се страхуваме от грип при бременни жени лекарстванауки
Каролайн Шарлие 1 *, Одил Лоне 2, Хелен Койнар-Билер 3, Марк Лекуит 1 и Оливие Лортолари 1
1 Университет Париж Декарт, Инфекциозни и тропически болести, Инфекциозен център Necker-Pasteur, Болница Necker-Children, Група за майки и деца, Парични болници за обществена помощ, 149, rue de Sèvres, 75015 Париж, Франция
2 Университет Париж Декарт, CIC по ваксинология Cochin-Pasteur, Медицински факултет, Болнична група Cochin Saint-Vincent de Paul, Група за майки и деца, Парижки болници за обществена помощ, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Париж Cedex 14, Франция
3 Университет Париж Декарт, Катедра по инфекциозни и тропически болести, Инфекциозен център Necker-Pasteur, Детска болница Necker-Sick, Парижки болници за обществена помощ, 149, rue de Sèvres, 75015 Париж, Франция
Бременните жени са класически крехка област и са изложени на висок риск от тежки усложнения по време на инфекциозни процеси и особено по време на грип, което обяснява настоящата бдителност на здравните власти към това население, изложено на риск от заразяване с вируса A/H1N1v. Съществува и проблемът с терапевтичното отношение и оценката на ползите и рисковете за плода и майката при предписване не само на ваксината, но и на антивирусни средства. В тази статия правим преглед на наличните епидемиологични данни и данни за заболеваемост и смъртност за популацията от бременни жени по отношение на настоящата пандемия A/H1N1v, но също така и по отношение на предишни пандемии и сезонни грипни инфекции; припомняме промените в имунологичната, хемодинамичната и вентилационната анатомия, свързани с бременността, които водят до определена чувствителност към инфекциозни агенти, включително грипния вирус.
По време на бременността както майката, така и плодът са изложени на повишен риск от заразяване с пандемични или сезонни грипни вируси и следователно е законно да се приложи засилено наблюдение за инфекция, особено с A/H1N1v, и да се обсъди приоритетното приложение на ваксината. Ще разгледаме промените в имунологичните параметри, които водят до известна степен клетъчен имунодефицит, но също така и в анатомичните промени и белодробните ограничения, които допринасят за тази податливост на бременните жени към тежки усложнения от грипна инфекция. Ние също така предоставяме актуална информация за наличните епидемиологични данни за инфекцията A/H1N1v в тази популация и обсъждаме съотношението полза/риск от лечението с антивирусните лекарства.
От появата на новия грипен вирус A/H1N1v през март 2009 г. в САЩ, Мексико и Канада, епидемията се разпространи в световен мащаб в рамките на няколко седмици [1]. Глобалният здравен сигнал, издаден от Световната здравна организация от 24 април, беше придружен от декларация за пандемия на 11 юни 2009 г. Първите налични данни подчертават тежестта на инфекцията, свързана с този нов вирус при някои млади популации, като астматици, затлъстели и бременни жени [2]. Трябва също да се отбележи, че около една трета от тежките форми се проявяват при липса на фактор, допринасящ за това [2].
Бременните жени са класически крехка основа и са изложени на висок риск от тежки усложнения по време на инфекциозния процес и по-специално по време на грип. От началото на пандемията, дори преди съществуването на специфични данни за грип A/H1N1v, националните и международните власти препоръчват най-голяма бдителност по отношение на тази популация 1. Липсата на данни за възможната токсичност за плода от излагане на невраминидазни инхибитори (озелтамивир или Tamiflu ® и занамивир или Relenza ®) усложнява управлението на тези жени.
Кои са обективните елементи, които оправдават такава бдителност ?
Голямо засегнато население
Годишният брой на бременностите, започнати във Франция, наскоро се изчислява на повече от един милион, което води до приблизително 795 000 живородени/годишно, към което трябва да се добавят спонтанни аборти, доброволни и медицински прекъсвания на бременността, извънматочна бременност и смърт на плода вътреутробно [3].
Следователно бременните жени съставляват 1,7% от френското население (изчислено на 64 милиона жители към 1 януари 2009 г. по данни на INSEE, Национален институт за статистика и икономически изследвания).
По-уязвимо население
Депресия на клетъчния имунитет
Общоприето е, че толерантността на майката към фетални антигени от бащин произход се основава на относителна депресия на клетъчния имунитет на майката, без промяна на хуморалния имунитет. Тези промени засягат не само феталния интерфейс, но и системния имунен отговор. Те се характеризират схематично с физиологична промяна в майчиния имунитет от полюса Th1 (T помощник или спомагателни 1) към Th2 полюс 2 под въздействието на хормонални фактори (по-специално прогестерон) и цитокини, секретирани от макрофаги, присъстващи на феталната граница [4, 5]. По този начин има намаляване на активността на цитотоксичните Т-лимфоцити, намаляване на броя на помощните Т-лимфоцити и намаляване на активността на клетките естествен убиец (NK) под стрес (може да се дължи на повишената им апоптоза, индуцирана от ендогенна глюкокортикоидна секреция) [5, 6]).