Трябва ли да се лекуват възрастни хора с хепатит С; FMC-HGE
Въведение
Комбинацията от застаряващото ни население и високото разпространение на HCV инфекция обяснява интереса към този въпрос. Отговорът е особено труден, тъй като трябва, дори повече, отколкото в обичайната ситуация на грижа за пациенти с хепатит С, да се вземе предвид, от една страна, мълчаливият характер на прогресираща инфекция, а от друга страна, ефективното лечение, но толерантността от които е лошо [1, 2], което обяснява нежеланието както на пациента, така и на неговия лекар. Възрастният субект (т.е. над 65 години) представя особености, свързани с неговата вирусна инфекция и, разбира се, специфични за физиологичното му състояние. Когато се вземе решение, терапевтиката изисква внимателно наблюдение; обаче, ако лечението се проведе до край, резултатите, въпреки много фрагментираните проучвания, изглеждат близки до резултатите за всички популации, взети заедно.
Особености на възрастните хора
»Особености на вирусна инфекция
Преобладаването на антитела срещу HCV се увеличава с възрастта [3, 4], следствие от една страна на окончателното запазване на антителата след замърсяване (с изключение на случаите на дълбока имунодепресия), от друга страна, на риск на замърсяване възможно през целия живот. Това наблюдение е повсеместно [5-9].
»Болестта е тежка
Основният момент, който трябва да запомните, със сигурност е повишената честота на тежко увреждане на черния дроб [10-12]. Могат да се представят няколко обяснения: а) по-голямата продължителност на инфекцията, при която процесът на чернодробна лезия не е линеен; по този начин минималният хепатит при млад възрастен може да се превърне в истински хроничен цирогенен хепатит след няколко десетилетия [13]. Фиброзата се ускорява особено след 45 до 50 години [11], както е показано на фигура 1. Всъщност, ако замърсяването е станало късно, лезиите се образуват много по-бързо; признава се, че след 50 години по-голямата част от пациентите прогресират до цироза за по-малко от 20 години [14-16]. Нарушеният имунитет обяснява това ускоряване на фиброгенезата с възрастта. Всъщност успяхме да наблюдаваме бързото настъпване на тежки чернодробни лезии при трансплантация от възрастен субект при пациент, трансплантиран за HCV заболяване [17].
Скоростта на прогресия на фиброзата се изчислява на около 0,13 F/година (F, представляваща фиброзната оценка според Metavir) [18]. б) Натрупването на фактори на чернодробна съпътстваща заболеваемост през целия живот: редовната консумация на алкохол над 50 g при мъжете и по-малко при жените, влошава чернодробните лезии [14, 19]. Същото важи и за безалкохолния стеатохепатит [20] и хомозиготната хемохроматоза [21]. в) Мъжкият пол, независимо от консумацията на алкохол, също е параметър за прогресиране на заболяването [18, 22], вероятно поради хормонални причини (защитни женски хормони). г) HBV [23, 24] или HIV [25, 26] коинфекцията също се придружава от по-изразени лезии, дори ако тази асоциация е рядка при тази популация във Франция. Изглежда обаче препоръчително да се търси систематично по време на първоначалната оценка. По този начин емпиричният годишен резултат от фиброза е по-близо до 0,17/година, когато присъства мъж, който пие силно. Накратко, откриването на болестта често закъснява, тъй като обикновено е безшумно и често на етапа на усложнения: храносмилателен кръвоизлив, асцит, рак на черния дроб (14% срещу 4% преди 65-годишна възраст) [11]. Разкритието в стадия на хепато-клетъчен карцином е класическо [10].
»Диабетът често присъства
Хроничната вирусна С инфекция е придружена от повишена честота на диабет тип 2 в сравнение със съвпадаща популация, свободна от вирусен носител С. Проучванията [27, 28] показват ясно значима разлика. Тази констатация трябва да насърчи практикуващия да търси систематично диабет в присъствието на възрастен пациент с HCV, независимо от състоянието на черния дроб.
»Трансаминазите са подвеждащи
Трансаминазите са по-често нормални: 39% между 65 и 80 години, 41% след тази възраст, в сравнение с 31% при пациенти под 65 години в същата френска кохорта [11]. В японска поредица [30] 56% от пациентите над 70-годишна възраст все още имат нормални трансаминази и само 9% все още са ненормални. Рискът би бил да успокои погрешно пациента при това едно наблюдение.
»Генотип 1 е обичайно и замърсяването често е ятрогенно
Преобладаването на генотип 1 се отчита в по-голямата част от сериите в литературата [31-33]. Нивото на виремия не представлява особеност при тези пациенти. Начинът на замърсяване е по същество ятрогенен: преливане [34] и използване на многократно използвано, лошо обеззаразено оборудване за грижи (знаем за замърсяване в противотуберкулозните санаториуми) [35]. Някои от възрастните хора биха били замърсени по време на грижите по време на Втората световна война [36].
Хоризонталното предаване в специализирани заведения за възрастни хора е вероятно рядко: италианско проучване [37] не показва разлика в честотата на разпространението на HCV при субекти, живеещи в институции, и тези, които живеят със семействата си.
»Особености на възрастните хора
Възрастният пациент натрупва стареенето на своите органи със скорост, генетично програмирана за различните събития в околната среда, които може да срещне през живота си. Честотата на сърдечно-съдовите, дегенеративните неврологични и неопластични заболявания се увеличава с възрастта, както ясно се вижда от изследването на Hoshida при тази популация [38]. Очевидно е от съществено значение да се открият такива патологии при субект, заразен с HCV.
При липса на сериозна привързаност изглежда рисковано свързването на астения или артралгия, общи и често срещани симптоми при пациенти в напреднала възраст, с настоящата вирусна инфекция; следователно би било неразумно да се предлага антивирусно лечение без внимателно обмисляне с единствената цел да обещае подобрение на симптомите.