Треска, която продължава какво да правите Swiss Medical Journal
обобщение
Треска с неопределен произход се определя като фебрилно състояние от повече от три седмици, без диагноза въпреки съществената оценка. Определени бяха четири подгрупи: треска с инфекциозен произход, включително подостър бактериален ендокардит, туберкулоза или абдоминален абсцес, тези с възпалителен произход като гигантоцелуларен артериит или болест на Стил, неоплазии (макар и в упадък) и различни причини. Около една трета от случаите остават недиагностицирани, като цяло прогнозата е добра. Няма консенсус относно оценката, която трябва да се извърши при тези пациенти: историята и състоянието са от съществено значение, с проста основна оценка и позволяват да се ориентира искането за специфични допълнителни изследвания. Емпиричното лечение е оправдано само в случай на съмнение за сериозни щети.
Въведение
Треската, която се появява внезапно, при здрави или стабилни пациенти обикновено се свързва с инфекции. Признаците и симптомите, които го придружават, често позволяват клинична диагноза и, в зависимост от някои параклинични изследвания, насочват терапевтичния избор. Треската, в тези инфекциозни случаи, обикновено преминава в рамките на няколко дни. Понякога треската продължава и нейният произход не може да се определи клинично или чрез прости допълнителни изследвания. Само малка част от тези трески с неопределен произход (OFF) се дължат на инфекции.
Разпространението на FOI при хоспитализирани пациенти се оценява на около 3% 1,2 и 1 до 2% от посещенията в инфекциозен център. 2
Тази статия разглежда основните причини за FOI и се опитва да дефинира практически подход.
Определение
FOI е дефиниран според критериите за време през 1961 г.: това е треска, по-голяма от 38,3 °, измерена няколко пъти, продължаваща повече от три седмици, без ясна етиология въпреки болнична оценка от повече от една седмица. 3-5 Първите два критерия изключват остри, самоограничаващи се фебрилни състояния, често от вирусен произход. 2,6 Тези критерии впоследствие бяха променени (Durack, 1991), с оглед увеличаването на извънболничната помощ, както и развитието на диагностичните техники и тяхната достъпност. Понастоящем са достатъчни тридневен болничен преглед или три амбулаторни консултации, за да се отговори на критериите за FOI. 4,6,7 Тези критерии се отнасят за нехоспитализирани пациенти, които не са имунокомпрометирани (HIV инфекция или други).
Причини
Причините за FOI се разделят на три основни групи: инфекции, системни заболявания и новообразувания. 5,6,8 Повече от 200 патологии са описани като причини за FOI. Някои обаче са много редки, тъй като четиринадесет клинични единици представляват повече от 50% от FOI (Таблица 1). 6
Разпространението на всяка причина зависи от много фактори като възрастта на пациента (Horton), неговия произход (средиземноморска треска), съпътстващи заболявания, експозиция или потенциална зараза и др. 8,9 В допълнение, тя се променя с течение на времето, вероятно във връзка с развитието на медицината. 4,6 Инфекциозните и неопластичните причини намаляват, докато възпалителните се увеличават. 7.8
Парадоксално е, че делът на FOI, чиято етиология не може да бъде доказана, се увеличава (9% през 50-те години,> 30% в момента в зависимост от проучванията). 8.9
Инфекции 2.9
Подостър бактериален ендокардит
Той представлява 1 до 5% от причините за FOI. 2,3 При липса на положителни кръвни култури (2-5%), помислете за трудно култивируеми организми и направете подходящи серологични и/или молекулярно-биологични тестове, както и ехокардиография. 3 Такъв е случаят с инфекции с Coxiella burnetti (Q треска), Chlamydia spp, Bartonella spp или Mycoplasma spp. 10,11 Препоръчва се експертен съвет за рационален подход. Анализ на 100 пациенти с FOI успя да покаже, че използването на критериите на Дюкс е надеждно за изключване на тази диагноза, поне при пациенти с нисък риск. 2.12
Туберкулоза
Трябва да се има предвид туберкулоза, по-специално милиарна или извънбелодробна, чиято диагноза също е трудна. 7,13 Внимателната история и подробният клиничен преглед позволяват да се идентифицират пациентите в риск, при които трябва да се предприемат специфични изследвания. Ще се търсят известни или потенциални експозиции, хроничен пневмонит или скорошно лечение със стероиди, дори при малки дози, особено при пациенти в напреднала възраст или диабетици. 3,13 В такива ситуации изследванията ще се ръководят от клинични и параклинични елементи, които могат да предполагат увреждане на органите. Целта е да се получи, по естествен начин (храчки, урина), чрез пункция или биопсия, представителен материал за микробиологична и евентуално хистологична диагноза. 7 В случай на сериозно клинично подозрение, след вземане на пробите трябва да се предприеме специфично и емпирично лечение. 13
Тестът на Манту или тестовете за стимулиране на лимфоцитите с интерферонов анализ (QuantiFERON, TB-spot) не са много полезни като диагностично средство. 13.14
Тазови абсцеси на корема
Те могат да бъдат клинично малко или да нямат симптоми, особено при възрастни хора. 7 Единствената откриваема проява може да бъде продължителна треска. 3,4 История на коремна или тазова хирургия, храносмилателни патологии като цироза, болест на Crohn или хроничен панкреатит в историята също са рисков фактор. 7
Други инфекции
Много други инфекции могат да причинят FOI. Обикновено историята на експозицията или заразяването е най-полезна за насочване на разследванията. Контактът с добитъка е потенциална зараза за различни инфекции, чиито клинични прояви, например треска, могат да се появят много по-късно. 3 В някои серии по-специално бруцелозата представлява до 5% от случаите на ПИН. 10 Въпреки че тази инфекция е премахната от нас, тя трябва да се помни за пациенти, идващи от или пребиваващи в ендемични райони. Същото важи и за Q треска, която в приблизително 15% от случаите се проявява клинично само чрез продължителна треска с, в лабораторни условия, лек хепатит. 11.