Травматично увреждане на мозъка (TBI); Германско дружество по травматологична хирургия

определение

Травматично мозъчно увреждане (TBI) е всяко нараняване на черепа (със или без фрактура), което е свързано с увреждане на мозъка. TBI обикновено възниква във връзка с множествена травма. Тъй като дори леките наранявания могат да причинят мозъчен кръвоизлив или подуване и понякога симптомите отнемат дни, TBI винаги трябва да бъде внимателно изследван веднага след инцидента.

увреждане

Клетките на мозъка са най-чувствителни от всички телесни клетки към липса на кислород. Кървенето или подуването в черепната кухина могат да предизвикат липса на кислород, тъй като в такъв случай до клетките не може да достигне достатъчно прясна кръв. Поради тази причина навременното лечение е много важно за добрата прогноза за пациента.

Травматичните мозъчни наранявания се класифицират според различни критерии. В началото се прави груба разлика между отворена и покрита SHT. Говори се за отворена ЧМТ, когато скалпът, черепните кости и твърдите мозъчни обвивки (= твърда мозъчна обвивка) са наранени и следователно мозъкът е „отворен“. В противен случай има покрит SHT. Въздушните включвания в мозъка (често забележими само при черепно-изчислителна томограма) също показват отворена TBI, напр. Б. надлъжната фрактура на темпоралната кост (основата на черепа до ушния канал).

Клинично на TBI се присвоява определена степен според тежестта на увреждането, което в същото време казва нещо за прогнозата на TBI.

От една страна, състоянието на съзнанието на пациента, което първоначално беше определено (= непосредствено след инцидента), се използва за оценка на тежестта на TBI и се класифицира с помощта на скалата на Кома от Глазгоу (= GCS). GSC е международно призната скала за оценка на състоянието на съзнанието, като точки се присъждат за отваряне на очите на пациента, вербална комуникация и двигателно движение. При пълно, т.е. неограничено съзнание, се постига максимален брой точки от 15 точки. Точните критерии за присъждане на точки могат да бъдат намерени в следната таблица:

Скала на кома в Глазгоу (= GCS)

В зависимост от първоначалното състояние на съзнанието, SHT сега се разделя, както следва, съгласно GCS:

  • лека SHT: 13-15 точки
  • средно SHT: 9-12 точки
  • тежък SHT: 3-8 точки

Типични причини

Травматичните мозъчни наранявания възникват главно във връзка със сериозни пътнотранспортни произшествия (50%), падания (20%) и сбивания. Не рядко обаче епилептичните припадъци, синкоп (= кратка загуба на съзнание поради напр. Циркулаторен колапс, сърдечна аритмия) или злоупотреба с алкохол или наркотици също могат да бъдат причина за TBI.

Симптоми

Тежестта на симптомите обикновено е свързана със сериозността на черепно-мозъчната травма и е отразена в гореспоменатите резултати от скалите на Глазгоу Кома. Най-честите допълнителни симптоми включват:

  • главоболие
  • Гадене/повръщане
  • виене на свят
  • Сънливост
  • объркване
  • Болка във врата
  • Зрителни нарушения (често: двойно виждане)
  • Свръхчувствителност към светлина и звук
  • Амнезия (= разлика в паметта по отношение на хода на инцидента и/или събитията преди и/или след)
  • Припадъци
  • Нарушения на съня (обикновено повишена нужда от сън)
  • Нарушено съзнание (евентуално кома)

Диагноза

Обхватът на диагнозата по същество зависи от първоначалната неврологична оценка според GCS. Във всеки случай обаче трябва да се повдигнат следните точки:

  • История на пациента: (ако пациентът може да се свърже с него, иначе от свидетели и/или роднини)
    • Ход на инцидента: амнезия (= увреждане на паметта), механизъм и тежест на инцидента
    • Симптоми: главоболие, болки във врата, гадене, повръщане, замаяност, зрителни нарушения, гърчове
    • Курс на симптомите: влошаване (= прогресия) или намаляване
    • Прием на лекарство за разреждане на кръвта (= орална антикоагулация) или известно нарушение на коагулацията
  • Физическо изследване:
    • Неврологичен статус (двигателни умения, чувствителност, рефлекси, език, очи, познание) с помощта на скалата на Глазго Кома
    • Откриване на съпътстващи наранявания

Пациентите с GCS от 13 точки или по-малко трябва да бъдат прегледани незабавно с помощта на краниална компютърна томография (= CCT, черепна CT). Важно е да получите представяне на горната част на шийните прешлени.

За пациенти с GCS между 14 и 15 точки, решението да имат CCT зависи от редица други рискови фактори, като например Б. Възраст или използване на антикоагулантни лекарства. Определянето на кръвна стойност (S-100b) може да бъде много полезно, тъй като ако не бъде достигната гранична стойност, вероятността от мозъчно увреждане може да бъде класифицирана като много ниска.

Необходими са редица допълнителни прегледи за пациенти с GCS под 13 точки:

  • Образи:
  • CT на черепа (= краниална компютърна томография, CCT)
  • Стандартен метод за визуализиране на мозъчен кръвоизлив и контузии
  • CT изображение на шийните прешлени (с помощта на реконструкция)

Важно тук: Много пациенти с тежка ЧМТ имат съпътстващи наранявания на шийните прешлени. Следователно, нестабилно нараняване на гръбначния стълб винаги трябва да се приема при пациент в безсъзнание, докато рентгенологични доказателства за противното, а шийният отдел на гръбначния стълб трябва да се държи неподвижно с имобилизираща яка.

  • Кръвен тест:
  • особено кръвна картина (брой кръвни тромбоцити, хемоглобин) и параметри на коагулация
  • с тежка TBI и множествена травма също: кръвна захар, електролити, стойности на черния дроб и бъбреците, кръвни газове (артериални), серология на кръвна група
  • Ниво на алкохол в кръвта

В отделни случаи може да се наложи допълнително изясняване чрез черепно-магнитен резонанс, ЕЕГ (= измерване на мозъчните вълни), невросонография (= за показване на съдови наранявания извън черепната кост), неврофизиология, УНГ, офталмология и/или операция на челюстта.

Ядрено-магнитен резонанс на черепа (= магнитно-резонансна томография) се използва главно за определяне на увреждане на процесите на нервните клетки и мозъчния ствол, както и за откриване на фистули на CSF (= отваряне на пространствата на CSF навън; най-вече в областта на носа с фрактури на основата на черепа).

лечение

Лечението на черепно-мозъчна травма се основава предимно на текущите клинично-неврологични находки и всякакви образи. Особено в ранната фаза след инцидент, неврологичният статус на пациента трябва да бъде многократно преоценяван чрез клинични изследвания, за да може да се адаптира терапията по подходящ начин, ако е необходимо. Тежестта на TBI е от по-малко значение за грижите за пациента.

Целта на лечението е да се ограничи степента на мозъчното увреждане и да се дадат на функционално увредените, но не разрушени клетки на мозъка оптимални условия за функционална регенерация. Грижите започват на мястото на инцидента и продължават в болницата, като нараняванията, изискващи операция, се лекуват рано.

Лек SHT:
При лек TBI лечението често може да се извършва амбулаторно. Преди изписването обаче пациентът и придружаващо лице трябва да бъдат информирани за необходимостта да се върнат в клиниката в случай на намалено ниво на съзнание и поява на нови симптоми (гадене и повръщане) или ако симптомите се влошат.
Необходимо е интензивно наблюдение (с редовен контрол на състоянието на съзнанието и двигателните умения на учениците) в продължение на 24 часа при пациенти със следните рискови фактори, дори с лека TBI:

  • Възраст> 60 години
  • Прием на лекарства за разреждане на кръвта (= орална антикоагулация), напр. Б. Аспирин, Plavix, Marcumar
  • Нарушения на съсирването
  • Нараняване под въздействието на алкохол или наркотици
  • GCS 13-14
  • Епилептичен припадък, свързан с травмата
  • Дефицити на движение или чувствителност, свързани с травмата
  • Фрактура на черепа
  • Натъртване в очната кухина
  • Ликворна фистула (= отваряне на ликьорните пространства навън, най-вече в областта на носа в случай на фрактури на основата на черепа)
  • Нарушение на зрението или слуха след травмата
  • Хематимпанум (= натрупване на кръв в средното ухо)
  • деменция

В случай на лека TBI, хоспитализацията обикновено е необходима само за изясняване и лечение на причината за инцидента (напр. Епилептичен припадък, синкоп, алкохолизъм).

Пациентите с лека TBI се нуждаят най-вече от легло за 2 до 3 дни. Тогава симптомите обикновено отшумяват спонтанно. Дотогава главоболието, гаденето и световъртежът се лекуват симптоматично.

Средно до тежко TBI:
По-тежките травматични мозъчни наранявания често изискват цялостна първа помощ на мястото на инцидента. Осигуряването на жизнените функции (дишането и кръвообращението) е първоначално най-важната мярка. След това трябва да се извърши допълнителна грижа в специализиран център за травми, тъй като може да се наложи хирургично облекчаване на кървенето в черепа.

Последващи действия

По-нататъшното лечение зависи главно от оставащите неврологични нарушения и перспективите за възстановяване. Следните аспекти са в основата:

  • Редовна преоценка на неврологичния статус
  • Контрол на симптомите
  • Почивайте до без симптоми (както физически, така и когнитивни)
  • Мултимодално лечение:
    • Лекарства
    • физиотерапия
    • Физиотерапия
    • Техники за релаксация

Рехабилитацията е възможна и след по-тежък TBI. Неврологично-неврохирургичната ранна рехабилитация (фаза В) предлага както остра медицинска, така и рехабилитационна медицинска стационарна помощ за пациенти с най-тежките увреждания и дори с увредено съзнание. Съответно трябва да се гарантира интензивно медицинско обслужване.

Пациенти с леки функционални нарушения или успешна рехабилитация фаза В, които не се нуждаят от непрекъснато медицинско наблюдение, могат да бъдат лекувани в съоръжение за ранна мобилизация или след първична неврологично-неврохирургична рехабилитация (фаза С). Последващата грижа зависи от тежестта на останалите дефицити.

Възможни усложнения

Най-страховитите усложнения са повишеното вътречерепно налягане и хематомите в мозъчната тъкан. И двете могат да причинят компресия, прищипвайки здрава мозъчна тъкан. В такъв случай е необходимо да се понижи вътречерепното налягане с медикаменти или да се облекчи хематомът или вътречерепното налягане с шънт (= изкуствена връзка на вътрешната част на черепа с външния свят).

Други възможни усложнения:

  • вътречерепно кървене
  • Ликворна фистула (= отваряне на ликьорните пространства навън, най-вече в областта на носа в случай на фрактури на основата на черепа)
  • Отворена TBI инфекция (менингит, включващ мозъка и/или мозъчния абсцес, т.е. натрупване на гной в мозъка)
  • епилепсия
  • Неефективност на мозъка
  • Хроничен посттравматичен синдром (= болка във врата и главоболие, което продължава повече от 3 до 6 месеца с възможни съпътстващи вегетативни оплаквания като гадене и световъртеж)
  • Неизправност на мозъчните функции (= забавяне)
  • Вегетативно състояние (= апаличен синдром)

прогноза

В ранната фаза след TBI е трудно дори за специалист да изчисли прогнозата на пациента. Следните критерии обаче се считат за полезни:

  • Възраст на пациента
  • начална стойност на скалата на кома в Глазгоу (стойност на GCS)
  • Продължителност на безсъзнание
  • Локализация на мозъчното увреждане
  • неврологични разстройства
  • повишено вътречерепно налягане
  • начална стойност на S-100b