Травма на гръдния кош. Диагностичен подход при скрити лезии (диафрагма, бронхи, хранопровод, гръден канал)
М. Леоне, А. Бургуен, К. Мартин
Отделение за анестезия и реанимация и травматологичен център, CHU Nord, 13915 Марсилия cedex 20, Франция
ОСНОВНИ ТОЧКИ
· Честотата на скритите лезии на гръдния кош е ниска. Тези лезии, с изключение на диафрагмалните лезии, се намират в задния медиастинум.
Диагнозата на скритите лезии трябва да се спомене в случай на сериозна травма.
· Първоначалният диагностичен процес не се различава от този на пациента с тежка травма. Историята, физикален преглед, стандартна рентгенова снимка на гръдния кош и компютърна томография на гръдния кош без и с инжектиране на контрастно вещество насочват диагнозата.
Повтарянето на тези изпити често подобрява тяхната чувствителност.
Техниките за реконструкция на компютърна томография (с тънки разрези) ще позволят да се извършват повечето диагнози без допълнителна мобилизация на пациента.
По-специфични изследвания трябва да се извършат на втория ред, когато диагностичната ориентация е демонстрирана от обичайните изследвания.
Нараняванията на гръдния кош представляват около 10% от ранните смъртни случаи при травма [1]. При получаване на пациента се препоръчва рентгенова снимка на гръдния кош. Аномалия на клиничния преглед и/или на рентгенографията води до извършване на компютърна томография на гръдния кош с инжектиране на контрастен продукт или транспариетална и трансезофагеална ехография според опита на центровете [2]. Тези изследвания позволяват да се открият повечето сериозни лезии, които могат да бъдат животозастрашаващи. Въпреки това, някои лезии, като диафрагмални хернии, лезии на трахеята и бронхите и лезии на хранопровода, могат да избегнат диагнозата, въпреки че се извършват тези изследвания и изискват специален диагностичен подход, особено при пациенти с множество травми, пациенти с трахеална интубация.
ДИАФРАГМЕН РАЗБИВ
Определение и въздействие
Хернията е ограничена маса, образувана от орган или част от орган, излизащ от кухината, който обикновено я съдържа през естествен или случаен отвор. Диафрагмалната херния е излизането на орган от коремната кухина към гръдната кухина през случайно отвор, разположен на диафрагмалния купол.
Честотата на руптури на диафрагмата при пациенти с политравма е изключително подобна от серия на серия. Според данните след смъртта, събрани по време на 3 353 аутопсии, това е 3,7% за тъпа травма и 2,6% за проникваща травма [3]. Ретроспективен анализ на оперативни данни от 480 пациенти с гръдна травма потвърди това наблюдение, като установи честота от 3,3% [4].
Тежестта на разкъсванията на диафрагмата е свързана с трудността да се подчертаят по време на първоначалната оценка. Честотата на диагностичните закъснения (> 24 часа) е 14%. Времената за лечение на диафрагмални руптури, първоначално недиагностицирани, в някои серии са особено удължени, до 28 години [5].
Анатомия и патофизиология
Диафрагмалният мускул е разделен на два етажа. Горният и предният етаж се характеризират с двете куполи, разделени от плоската зона на центъра на сухожилието. Десният купол се издига междуребрено пространство и половина над левия. Мускулната част е с дебелина 5 мм, докато центърът на сухожилията е по-тънък. Задният и долният етаж са изградени от стълбовете. На това ниво откриваме езофагеалния хиатус и аортния хиатус. Рядко се интересуват от травматични разкъсвания. Васкуларизацията е много богата и анастомотична. Двигателната и сензорна инервация се осигурява от диафрагмалните нерви от корените С3, С4 и С5.
При тъпа травма руптурата на диафрагмата е свързана в 75% от случаите с деформация на долния отвор на гръдния кош, причинена от фрактури на ниски ребра. Коремната компресия е по-рядко срещан механизъм. В този случай разкъсването е вторично спрямо натиска, упражняван от органите върху диафрагмата. След това е необходимо да се провери липсата на разкъсване на пикочния мехур, което е следствие от разкъсването на диафрагмата в долната коремна кухина. Проникващата травма представлява приблизително 25% от диагностицираните диафрагмални хернии [6]. Пробивът на диафрагмата е свързан с пътя на проникващия обект.
Разкъсванията на куполите са най-чести. Те обикновено са с размер от 5 до 15 см, но е вероятно да се разширят от незначителна първоначална лезия. Описани са и случаи на дезинсерция, както и централни паравертебрални руптури. Лево-възходящата евисцерация се отнася до стомаха (80% от случаите), левия ъгъл на коликите (70% от случаите) и далака, който може да бъде спукан или непокътнат (30% от случаите). Черният дроб често крие разкъсвания на дясната диафрагма.
Разкъсванията на диафрагмата са разположени в три четвърти от случая вляво и в една четвърт от случая вдясно. Те са изключително двустранни (около 2% от случаите) (Таблица I) [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16 ] [17] [18] [19] [20]. Мета-анализ, включващ 980 пациенти с руптура на диафрагмата, разкрива руптура на ляво при 685 пациенти [6].