Трансплантацията на изпражнения при чревни възпаления може да спести при спешни случаи
В медицинския доклад нейните лекари отбелязват силна коремна болка и постоянна „експлозивна, водниста“ диария. Пациентката, 66-годишна канадка, е отслабнала много, тъй като от месеци я измъчва диария. Лабораторните резултати потвърдиха, че жената страда от псевдомембранозен колит, тежко възпаление на червата. Причинена от инфекция с бактерията Clostridium difficile, не толкова рядък страничен ефект след лечение с антибиотици. Случаят въпреки това привлече вниманието в специализираните среди, тъй като това, което пациентът спаси през 2012 г., не беше нов вид наркотик, а проба от изпражненията на дъщеря й и съпруга й, или по-скоро съдържащите се в него бактерии.
По това време такава трансплантация на изпражнения все още се считаше за терапевтичен експеримент. Междувременно се провежда редовно в американски клиники, а в Германия е все по-фокус на интернистите. Някои го празнуват почти като панацея, други остават скептични. Сега смъртта на американец след трансплантация на изпражнения изостря дискусията.
Това, което прави противоречивата терапия необходима на първо място, се нарича C. diff за кратко от изследователите. Clostridium difficile е микроб, който избягва кислорода и е повсеместен в околната среда. Техните много устойчиви спори могат да бъдат намерени в земята и във водата, но C. diff може да бъде открит и в червата на животните и хората. Обикновено се предава фекално-орално, от друга страна спорите вече са открити във въздуха в стаята. А именно там, където много отслабени хора се събират в малко пространство: C. diff е класически болничен зародиш. Особено засегнати са дългосрочните пациенти и служители на клиники или домове за стари хора. В малък брой клостридиите могат да преминат като част от нормалната чревна флора и след това не причиняват симптоми. Такава колонизация обаче се превръща в проблем, когато патогените се разпространяват неконтролирано. Тогава те произвеждат токсини, които предизвикват чревно възпаление, което е придружено от тежка диария и което може да бъде животозастрашаващо при стари или слаби пациенти.
Всичко започна със стоматологично лечение
Такива усложнения обикновено възникват, когато антибиотиците нарушават сложната екосистема в червата. Благодарение на тези лекарства могат да се борят с бактериални убийци като чума и холера. Но антибиотиците не само убиват патогените, от които са атакувани, но и убиват голяма част от трилионите безвредни или дори полезни бактерии в червата. Обикновено микробиомът се възстановява след радикалното излекуване, но канадският случай показва, че това не винаги е така. Беше приемала антибиотици като част от стоматологично лечение.
Лекарите изчисляват, че около 70 000 души развиват инфекция с C. diff всяка година в Германия. Класическото лечение на такава диария, свързано с антибиотици, първоначално означава повече антибиотици, обикновено се предписва активната съставка ванкомицин. Всъщност това многократно разрушаване на чревната флора помага в повечето случаи, но при почти всеки пети случай клостридиите и спазмите се връщат скоро, което често не може да бъде спряно дори чрез повторение на терапията с Рос. Това се случи с пациента от Канада. Това, което в крайна сметка й помогна, беше повторна клизма три пъти с изпражненията на нейните роднини, които бяха подути във физиологичен разтвор. Диарията изчезна почти веднага и не се върна в рамките на една година.
"Аптека" Holy Filth "
Това, което може да е невъобразимо за неспециалистите, почти се е превърнало в рутинна процедура: За така наречения фекален микробиомен трансфер или накратко FMT, малко количество, около 50 грама, се трансплантира от изпражненията на здрав донор в червата. С надеждата, че съдържащата се в него бактериална флора ще колонизира увреденото черво на пациента и ще отблъсне доминиращите клостридии. Изглежда трудно да се повярва, че малка проба от изпражнения трябва да е достатъчна, за да се излекува животозастрашаваща чревна инфекция. Концепцията на терапията обаче не е нова. „Heylsame Dreck-Apotheke: как повечето болести и увреждания са щастливо излекувани с изпражнения и урина“ е заглавието на учебник на германския лекар Кристиан Франц Паулини от 1697 г. А от древен Китай има и жълта супа от фекалии съобщава, че уж върши чудеса.
Междувременно прехвърлянето на изпражненията се превърна в по-приятна процедура от лъжица отвратителна супа. Пътуването до тоалетната с контейнер за проби е достатъчно за донора. След това бактериите се прехвърлят към реципиента чрез клизма в ректума или чрез назогастрална сонда през стомаха в тънките черва. Опаковането на лиофилизирана проба в капсули, които се разтварят само в червата, е още по-нежно за пациента. В проучванията това дава също толкова добри резултати като ново дарение.
Излез от мръсния ъгъл
Съвременната ера на фекалната медицина започва през 1958 г. с поредица от случаи в американското списание "Surgery". Бен Айземан, интернист от Денвър, описва "незабавното и драматично" излекуване на четирима пациенти с животозастрашаващо, предизвикано от антибиотици чревно възпаление чрез "фекални клизми". Неговото заключение беше: „Този прост, но рационален метод на терапия трябва да бъде подложен на по-прецизна клинична оценка.“ Желанието на Eiseman остава неизпълнено дълго време. Първоначално са го проследили само няколко лекари, така че до нас са стигнали само редица доклади. Те обикновено предполагат много добър ефект, но индивидуалните успехи на терапията също могат да се дължат на случайност. Освен това неуспешните опити често се считат за недостойни за публикуване, което нарушава цялостната картина. За да се оцени наистина ефективността на лечението, както Eiseman поиска, са необходими по-контролирани проучвания, при които пациентите са разделени на случаен принцип в групи, на които след това се дават терапии за сравнение или плацебо лечение.
Първото проучване от този тип върху FMT се появи в началото на 2013 г. в New England Journal of Medicine. Той включва 42 участници от Холандия, които са имали клостридиален колит, който не е отговорил трайно на стандартното антибиотично лечение. Резултатите бяха ясни: При 13 от 16 пациенти, които бяха прехвърлени в тънките черва чрез назогастрална сонда, симптомите изчезнаха почти веднага и не се върнаха в продължение на поне десет седмици. Само на един пациент не може да се помогне дори след друг трансфер. От 26 контролни субекта, лекувани само с антибиотици, само седем се възстановяват. Резултатите говорят сами за себе си, проучването е прекратено преждевременно по етични причини, а изследователите също така предлагат FMT на все още болните пациенти в контролната им група. Почти всеки би могъл да бъде излекуван по този начин. Микробиологичните проучвания показват, че бактериалното биоразнообразие наистина може да бъде възстановено.
Цитираното хилядократно проучване от Холандия беше успех, който извади FMT от мръсния ъгъл на съмнителни чудодейни лекарства и му помогна да получи широко признание. Оттогава няколко други проучвания потвърждават ефективността на пренасянето на изпражненията. „За пациенти с клостридиална инфекция, при които стандартната терапия с антибиотик се провали, FMT води до излекуване в около 80 до 90 процента от случаите“, казва Мария Вехрешилд, ръководител на инфекциозното отделение в Университетската болница във Франкфурт, която обяснява метода се използва и изследва върху пациенти от години. "Това са хора, на които често са казвали, че не може да се направи нищо повече за тях."
Предаването на микроби не е единственият риск
Като се имат предвид такива нива на успех, възниква въпросът дали пренасянето на изпражненията не трябва да бъде избраният метод по-рано. Проблемът в Германия и другаде е неясният правен статут на FMT. Официално преработеният донорски стол се счита за неодобрено, експериментално лекарство в тази страна. Лекарят може да опита прехвърляне на изпражнения под формата на така наречения индивидуален опит за излекуване, ако всички обичайни терапии с антибиотици са се провалили. Медицински специалист, който пропусне това лечение в полза на FMT, рискува голяма отговорност, ако нещо се обърка с трансплантацията.
FDA предупреди срещу това миналия месец. Причината за доклада бяха двама имунокомпрометирани пациенти, които като участници в FMT проучване случайно са били заразени с мултирезистентен зародиш на Е. coli и са се разболели сериозно. Един от двамата души загина. Как се е получило това е трудно да се разбере въз основа на оскъдната информация, публикувана от FDA. Строгият скрининг на потенциални донори за възможни патогени всъщност е стандарт. „В Германия изискванията за безопасност при проучвания с препарати за FMT са много високи, така че съм уверен, че подобни усложнения могат да бъдат избегнати“, казва Vehreschild. В хода на този скрининг повечето от желаещите да дарят ще бъдат подредени. Дори тези, които са напълно здрави, могат да се окажат носители на потенциални патогени в лабораторния анализ.
Предаването на опасни микроби е значителен, но може да не е единственият риск, свързан с FMT. „Все още не знаем какво се случва при FMT. Защо работи и след това не? Какво точно се случва в червата след предаване? “, Казва Тил Строуиг от Центъра за изследване на инфекциите на Хелмхолц в Брауншвайг, който изследва сложните взаимодействия между чревната флора и имунната система. „Това е все едно да погълнете цяла шепа различни таблетки.“ След това ще бъде трудно да се определи коя таблетка е произвела ефекта.
250 текущи изследвания
Вниманието на медицинските специалисти вече изкушава отчаяните пациенти да поемат собствена инициатива. В интернет се разпространяват безброй доклади и инструкции за прехвърляне на изпражнения у дома. Предполага се, че солевият разтвор, кухненският миксер и топката за клизма са всичко, от което се нуждаете, освен доброволен и надявам се здрав донор. Подобно самостоятелно лечение с клизма трябва не само да помогне срещу чревни възпаления, причинени от C. diff; Спектърът на областите на приложение, обсъждани в интернет, варира от възпалителни заболявания на червата като болест на Crohn или улцерозен колит до автоимунни заболявания като множествена склероза. Въпреки че тези заболявания са свързани и с промени в чревната флора, степента, до която съществува причинно-следствена връзка, която би оправдала манипулацията на флората чрез изпражнения, е противоречива.
Досега псевдомембранозният колит, причинен от C. diff, остава единствената индикация, за която ефектът от трансплантацията на изпражнения е ясно доказан, и то доста драматичен. Освен това има големи надежди за пациенти, страдащи от възпалителни заболявания на червата. Но с улцерозен колит успехът беше само умерен, с недостатъчно доказателства. „Досега липсват проучвания за индикацията за болестта на Crohn“, казва Мария Вехрешилд.