Трансорално отстраняване на слюнчените камъни zm-online
Дългогодишен антикоагулиран пациент с тревожност дойде за нормален рутинен преглед. Открит е особено голям, незабележим преди това камък от слюнка. Въз основа на нейната обща медицинска история, камъкът е отстранен трансорално под обща анестезия.
През януари 2016 г. 71-годишен пациент се представи в Клиниката и Поликлиниката за орална и лицево-челюстна пластична хирургия на Медицинския център на Университета в Росток след направление със съмнение за слюнчен камък, разположен в дясното подмандибуларно, което беше установено като случайна находка по време на рутинния преглед (Фигура 1).
Когато приема анамнезата, пациентът каза не на въпроса за текущите или хроничните симптоми. В миналото медицинската история на пациента разкрива един болезнен, зависим от храната епизод на подуване на подчелюстната вдясно в миналото. Тъй като това беше еднократно събитие с бързо отстъпващи симптоми, по това време находката не беше проследена.
Поради изразените локални находки (Фигура 2), предполагаемата диагноза може да бъде клинично потвърдена чрез бимануална палпация на дъното на устата. Образното изследване чрез сонография завърши диагностичната процедура (Фигура 3). Като вторична находка пациентът приема ривароксабан (Xarelto®, 20 mg, 1–0–0) за антикоагулация поради анамнеза за повтаряща се дълбока венозна тромбоза.
Ако е имало клинично, сонографско и рентгенологично подозрение за слюнчен камък, разположен в канала на подмандибуларната жлеза вдясно и разположен в задния под на устата, хирургичният камък е отстранен, след като пациентът е бил подробно информиран.
Поради екстремно поведение на страх по време на медицински интервенции - описано по-рано от пациента - заедно с повишена чувствителност към болка и поради оралната антикоагулация с риск от (повторно) кървене, възникна индикацията за амбулаторна хирургична процедура под интубационна анестезия.
Антикоагулацията продължава непроменена, като процедурата се провежда сутрин преди приема на следващата таблетка. След шиниране на прохода на Warthon през пластмасови тръби, за да го идентифицира, проходът беше отворен и слюнченият камък беше показан и възстановен (Фигури 4 и 5) с размер 2 cm x 1,3 cm. Конкрементът, възстановен интраоперативно (Фигура 6), може да бъде ясно идентифициран като слюнчен камък (сиалолит). По-нататъшно хистопатологично изясняване на самоличността не се изисква. Отвореният канал е зашит към пода на устата с помощта на неразбираеми конци в смисъл на марсупиализация и новата уста е преместена наблизо.
Един час следоперативно, раната беше проверена и пациентът взе следващата си таблетка ривароксабан, когато раната беше суха и нямаше проблеми с преглъщането. Престоят за наблюдение в болница се оказа ненужен и пациентката и нейните роднини бяха инструктирани незабавно да се свържат с клиниката, ако симптомите започнат.
В съответствие с препоръчаните правила за поведение - като първоначално избягване на твърда и гореща храна - зарастването на раната протича навреме и без усложнения. При последния последващ преглед две седмици след операцията, пациентът е напълно без симптоми и състояния без интраорално дразнене (Фигура 7). Слюнката може да се отдели безболезнено от проксималната уста на канала на Уортън. Езиковият нерв не е бил засегнат по всяко време.
дискусия
Слюнчените камъни (сиалолити) са калцирани структури, които се състоят предимно от калциев фосфат, кристали хидроксиапатит и вещества като магнезий, натрий и амоняк [Rai and Burman, 2009; Franco et al., 2014]. По отношение на състава си сиалолитите на околоушната жлеза се състоят предимно от органичен (51 процента) и 49 процента от неорганичен материал, докато конкрециите на подмандибуларната жлеза са 82 процента неорганични и 18 процента органични. Съдържанието на калций е 46 процента [Schwenzer N и Ehrenfeld M, 2010].
Изследванията на слюнчените камъни с помощта на рентгенова дифракция показват, че хидроксиапатитът е основният минерален компонент [Grases et al., 2003; Kasaboglu et al., 2004]. Образуването на слюнчените камъни (сиалолитиаза) представлява 50% от заболяванията на слюнчените жлези и засяга до 60 милиона души по света всяка година [Rai and Burman, 2009].
За разлика от представения случай, мъжкият пол е по-вероятно да бъде засегнат през третото и четвъртото десетилетие от живота [Austin et al., 2004]. Подмандибуларната жлеза или нейната канална система е включена в 80 до 90 процента от случаите [Epker, 1972; Хаубрих, 1976; Боднер, 2002; Combes et al., 2009]. Камъните са разположени предимно в дисталната трета на канала.
Въпреки че механизмът на тяхното образуване все още не е окончателно изяснен, предполага се, че повишената поява на слюнчени камъни в областта на подмандибуларната жлеза се насърчава от възходящия и извита ход на канала и от по-високия вискозитет на слюнчената секреция, произведена [Schwenzer and Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam et al., 2013; Zheng et al., 2013; Франко и др., 2014].
В този контекст за основно място на произход се счита област от задния под на устата, т. Нар. „Регион със запетая“, който има коляноподобен ход [Schwenzer and Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam et al., 2013; Zheng et al., 2013; Franco et al., 2014]. Други рискови фактори за развитието на заболяването включват лоша устна хигиена, недохранване и нарушения на електролитния и водния баланс [Grases et al., 2003].
Клинично заболяването показва както асимптоматични, така и остро болезнени течения. Симптомите се проявяват, когато слюнченият камък достигне определен размер и по този начин пречи на каналната система [Seldin et al., 1953]. Това често води до остро болезнено възпаление на слюнчената жлеза надолу по течението, което, ако се хронифицира, от време на време може да завърши с разрушаване на жлезистата тъкан.
Допълнителни симптоми са ограничено слюноотделяне, локално зачервяване, подуване и чувствителност в областта на жлезистото тяло, особено при хранене в контекста на вегетативно контролирана секреция на слюнка.
В представения случай няма остри симптоми въпреки значителния размер на камъка. По отношение на етиопатогенезата, натрупването на секрети в случай на запушване на канал или възходяща инфекция в случай на спуснат лумен на канала се счита за отговорно за развитието на възпалението. В повечето случаи обаче и двата механизма участват едновременно в развитието [Combes et al., 2009; Zheng et al., 2013].
В допълнение към клиничното бимануално палпационно изследване на дъното на устата, традиционната диагностична процедура включва сонография като златен стандарт [Yoshimura et al., 1989] и рентгеново изображение, за да се определи точното местоположение на неясни находки [Yoshimura et al., 1989; Yuasa et al., 1997; Иро и Зенк, 2003; Capaccio et al., 2007]. Сиалографията, която преди се извършваше редовно, изчезна на заден план в ерата на сонографията с висока разделителна способност и се извършва само в изключителни случаи.
Основните налични терапевтични мерки са дилатация на канал, хирургично отстраняване на камъни за дистални камъни и жлезуектомия за проксимални или интрагландуларни камъни. Чисто консервативните методи на терапия в смисъл на мобилизация на камъни чрез стимулиране на потока на слюнка или литотрипсия с ударна вълна са запазени за незначителни находки.
Дълго време се предполагаше, че хроничният сиаладенит води до необратимо разрушаване на жлезистия паренхим [Capaccio et al., 2007]. Това предположение е опровергано в различни проучвания: показано е, че след реканализация на ганглумена функцията на отделителната жлеза е възстановена в почти всички случаи [Yoshimura et al., 1989; Marchal et al., 2001; Makdissi et al., 2004].
заключение за практика
• Слюнчените камъни в дисталния участък на отделителния канал могат лесно да бъдат отстранени чрез разрязване на канала на Wharton.
• За индикация за хирургично отстраняване на камъни, камъкът трябва да бъде осезаем двукратно.
• Златен стандарт на образна диагностика за сиалолитиаза на ур. submandibularis е сонография. Ако констатациите са неясни, трябва да се направи радиологично изображение.
• Ако няма противопоказание (ограничено отваряне на устата), трансоралното хирургично отстраняване на камъни трябва да бъде предпочитано пред жлезуектомията, при което камъкът трябва да е в предния или задния под на устата.
• В случай на ограничена коагулация на кръвта, лечението под обща анестезия, последвано от стационарен престой, трябва да бъде включено в терапевтичните съображения.
В настоящия случай показанието за хирургична, трансорална сиалолитектомия е направено поради големия размер на камъка. Методът е използван за първи път през 1968 г. от Seward et al. и дълго време се считаше за недостатъчно успешен в сравнение с традиционната субмандибулектомия [Seward et al., 1968]. Неотдавнашни проучвания обаче показаха превъзходството на селективното отстраняване на камъни [Paul and Chauhan, 1995; McGurk et al., 2004; Макгърк, 2005].
Показано е, че честотата на интра- и следоперативното усложнение може да бъде значително намалена с процедурата за запазване на жлезата с трансорален достъп. Дългосрочните увреждания, причинени от наранявания на езиковия нерв и хипоглоса, както и следоперативно кървене и инфекции се появяват много по-рядко [McGurk et al., 2004].
Друго предимство на трансоралния подход е избягването на видими белези. В повечето случаи хирургично отстраняване на трансорален камък може да се извърши при амбулаторни условия под местна упойка.
В случая с пациента, описан тук, хирургическата интервенция е извършена под обща анестезия поради непрекъснатата орална антикоагулация с ривароксабан и изразеното поведение на пациента по време на медицински интервенции. Процедурата може да се извърши с внимателна хемостаза в тъканта.
Д-р Даниел Г. Е. Тийм, лекар, канд. Мед. дент., PD Dr. Д-р Peer W. Kämmerer, MA
Клиника и поликлиника за орална и лицево-челюстна хирургия
на медицинския център на университета в Росток
Schillingallee 35, 18057 Росток