Тимпанопластика Медицински процедури

Тимпанопластика е хирургична техника, която възстановява дефект на тимпаничната мембрана чрез поставяне на присадка, медиално или странично към пръстена на тимпаничната мембрана. Целта на тази процедура е не само да затвори перфорацията, но и да подобри слуха. Успехът на операцията зависи от способността за изкореняване на патологичния процес от средното ухо (възпалена гранулационна тъкан и холестеатом).

Разработени са и са усъвършенствани различни техники, с повече присадени материали.

Тимпанопластиката е безопасна и ефективна процедура. (4)

Анатомия на тъпанчето

Разбирането на анатомията на тимпаничната мембрана е от решаващо значение за успешното възстановяване. Техниката на тимпанопластика изисква познаване на анатомичните слоеве.
Тимпаничната мембрана се състои от следните три слоя:

страничен епителен слой
средно влакнест слой
вътрешен лигавичен слой. (2)

Външният слой тя се състои от стратифициран плосък епител, непрекъснат с кожата на външния слухов проход. Тази непрекъснатост е важна, тъй като вътрешната пролиферация на тази външна епителна част чрез перфорация може да причини епителна киста, наречена холестеатом. Нелекувана, тази киста отделя разрушителни ензими, които могат да увеличат размера на перфорацията и в крайна сметка да доведат до ерозия на костите. Техниката на странично присаждане включва отделяне на целия епителен слой от останалия барабан преди поставяне на присадката, за да се избегне ятрогенното образуване на холестеатом. (3)

Средно влакнест слой тя се състои от съединителна тъкан с радиални външни и кръгови вътрешни влакна. Този слой осигурява здравината на чука. Перфорацията в този регион лекува необичайно. Регенерираните епителни и ендотелни слоеве образуват димерна мембрана. Тази аномалия може да бъде коригирана при внимателно изследване под бинокулярен микроскоп. Тъй като средният слой липсва в горния фланец, задно-горното лице на чука може да бъде изтеглено навътре към средното ухо като прибиращ се джоб.

Вътрешният слой Тимпаничната мембрана се състои от кубовидни и прости колоновидни епителни клетки. Този слой е идентичен с лигавицата на останалото средно ухо и се счита за критичен за заздравяване на перфорациите на тимпаничната мембрана, като хирургът го изстъргва от останалата тимпанична мембрана, за да стимулира регенерацията. (5)

Патофизиология

Перфорациите са най-проблематичните при определяне шофиране глухота и хронична оторея. Въпреки че повечето перфорации се лекуват спонтанно, тези, които продължават след поддържане на ухото сухо, прилагане на ототопични капки или мирингопластика, трябва да се поправи хирургически. Тези перфорации се показват като a последствия от остър или хроничен отит на средното ухо със или без холестеатом, като усложнение на въвеждането на тръбата или баротравма. Малките перфорации могат да причинят глухота за ниски честоти, докато големите перфорации могат да причинят глухота както за високи, така и за ниски честоти. Хроничните инфекции и холестеатомът също могат да се дължат на перфорация на тимпаничната мембрана. Перфорацията е значителен риск за развитието на отит при плуване в езера, океани или басейни. (6)

Класификация

Тимпанопластиката се класифицира в пет различни вида, за първи път описано от Вулщайн през 1956 г .:

тип 1: включва възстановяване само на тимпаничната мембрана, когато средното ухо е нормално; е синоним на мирингопластика
тип 2: включва възстановяване на тимпаничната мембрана и средното ухо поради малки дефекти на костите на средното ухо
тип 3: включва премахване на костилки и епител, когато има големи дефекти
тип 4: описва средно ухо, останало само с Евстахиевата тръба и хипотимпана
тип 5: включва фиксирана стълба. (1)

Показания за процедурата

Въпреки че повечето перфорации се лекуват спонтанно, тези, които продължават, трябва да бъдат взети под внимание за хирургично възстановяване.

Предоперативна оценка

Оценката на пациента, предложен за тимпанопластика, включва подробна анамнеза и пълен физически преглед. Важните аспекти на анамнезата включват: продължителност на перфорация, тежест на оталгия, отит, глухота, световъртеж, предишни коригиращи интервенции, отит на средното ухо и външен отит. Броят и честотата на инфекциите предполагат тежестта на заболяването.

Физическо изследване фокусира се върху пневматична отоскопия и отомикроскопия. Други тестове включват функционалност на лицевия нерв и проверка на вече наличните разрези. Въпреки че се приема малко количество ушна кал при рутинно отоскопско изследване, обструктивната ушна кал трябва да се отстрани при оценка на пациента за тимпанопластика, за да се визуализира цялата тимпанична мембрана.

Мономерните области могат да изглеждат като перфорации до по-внимателно разглеждане под микроскоп. Прибиращите джобове трябва да бъдат внимателно проверени за натрупване на люспести отломки. Най-силно засегнатото ухо се оперира първо, при двустранни перфорации. (5)

Подготовка на пациента

Преди да се обмисли каквато и да е операция на пациента, хроничните и остри инфекции трябва да бъдат контролирани с помощта ототопични, орални и/или интравенозни антибиотици или противогъбично. Ототопни стероидни капки може да са необходими, ако се наблюдават гранулационни тъкани или ушни полипи. В идеалния случай ухото трябва да "изсъхне" в продължение на 3-4 месеца, преди да се извърши операция. Пациентите трябва да поддържат оперираното си ухо сухо няколко седмици или докато присадката не заздравее. Операцията на активно заразено ухо е противопоказана. (3)

Техники на работа

мирингопластика

Мирингопластиката може да се използва за малки перфорации, като тимпанични мембрани, които не зарастват след отстраняване на тръбата за регулиране на налягането или травматични перфорации. Техниката включва освежаване на ръбовете на перфорацията, за да се насърчи заздравяването и поставянето на дефектна странична присадка. Присадните материали включват: собствената мастна тъкан на пациента, Gelfilm, Gelfoam, AlloDerm. (5)

Тимпанопластика

Когато планира тимпанопластика, хирургът трябва да вземе предвид местоположението на перфорацията (маргинална спрямо централната) и размера (общо спрямо междинната сума). Трябва да се запазят зоните на мирингосклероза и тимпаносклероза. Важните съпътстващи заболявания включват: краниофациални аномалии, алергии към фактори на околната среда или хроничен алергичен ринит. Критични фактори, които намаляват степента на успех на тимпанопластиката, включват: адхезивен отит на средното ухо, тежка дисфункция на Евстахиевата тръба с контралатерална перфорация на ухото или интермитентни отити, холестеатом и предишни хирургични реконструкции.

Изследването на средното ухо, костилките и отстраняването на всякакви сраствания или холестеатом са от решаващо значение. Избраният подход трябва да позволява оптимална визуализация на перфорацията и тимпаничната мембрана. Неповредена и подвижна костна верига няма да бъде прекъсната, ако глухотата е само с ниска честота. (7)

Присадени материали

Има различни материали, които могат да се използват за присаждане на тимпаничната мембрана. Fascia temporalis true е най-използваният, защото е лесно да се вземе и да се получи. Някои лекари предпочитат ареоларна фасция, се считат за по-сгъваеми, с по-ниска заболеваемост на донорската област и по-прозрачни след излекуване. Предлага се чрез ушен разрез или чрез отделен разрез зад линията на ушната коса, ако a трансканална или ендурикуларна техника.

хрущял е на разположение за вземане от трагус или черупка, ако се използва аурикуларният подход. Други присадени материали включват лобуларна мастна тъкан, надкостница, перихондрум, вена и AlloDerm. (3)

Трансканалният подход

Този подход е особено ефективен при малки перфорации, но може да се използва и при средни перфорации, ако тимпаничната мембрана се визуализира лесно. Техниката може да бъде трудна за предни перфорации или тесен слухов проход.

Следва следното стъпки при извършване на процедура за трансканална медиална тимпанопластика:

слуховият канал се аспирира и почиства с хирургичен бетадин
каналът се инжектира с 1% лидокаин и/или адреналин за вазоконстрикция и оптимизация на визуализацията
ръбът на перфорацията се дисектира и отстранява, за да се осигури включването на присадката в тимпаничната мембрана
може да се извърши задна или предна каналопластика за оптимизиране на визуализацията
ще се избегне увреждане на лицевия нерв или темпоромандибуларната става
средното ухо и костилките се проверяват, за да се потвърди приемствеността
хипертрофичната лигавица ще бъде премахната
ако е необходимо, костилките ще бъдат възстановени
след поставяне на присадката средното ухо се смесва с Gelfilm или Gelfoam, напоени с оксиметазолин, капки от антибиотици или разреден адреналин
трябва да се избягва прекомерното съобщение в близост до костилките, за да се предотврати срастването
присадката трябва да покрива целия дефект
Хемостазата е от решаващо значение за успешното присаждане. (1) (3)

Ендурикуларният подход

Тази техника е полезна, когато има няколко перфорации, особено когато се очаква малка атикотомия (когато е необходимо да се визуализира по-добре епитимпан). Много от стъпките, следвани в трансканалната техника, са подобни на ендаурикуларна тимпанопластика.

Пост-ушна техника

Постурикуларната техника се използва особено за реконструкция на тимпанопластики или при които a мастоидектомия. Тази техника осигурява най-добрия изглед на предната тимпанична мембрана и е предпочитана за големи предни перфорации.

Стъпките на оператора включват:

каналът е подготвен подобно на трансканалната техника
радиални и хоризонтални разрези се правят в канала, след което се поставят с памук, напоен с оксиметазолин или адреналин
постурикулен разрез се прави на 5 mm отзад на ушния хребет по криволинеен начин, простиращ се от върха на мастоида до времевата линия
разрезът се инжектира с лидокаин и адреналин
разрезът продължава през подкожната тъкан, без да навлиза в слуховия проход; когато се достигне темпоралната фасция, може да се вземе присадка
перфорацията е присадена; при необходимост може да се извърши каналопластика и реконструкция на костите
разрезът се затваря чрез конци в равнините на тъканите
ухото се разтрива с гелфоам и антибиотичен маз
за предотвратяване на хематом, прилагайте превръзка под налягане. (6) (5)

Следоперативни грижи

Тимпанопластиката е процедура, която може да се извърши в амбулаторни условия за възрастни и повечето деца. Следоперативно качество на изслушване трябва да се прецени незабавно в стаята за възстановяване. Ако се приложи превръзка под налягане, тя ще бъде премахната на първия или втория ден следоперативно в зависимост от предпочитанията на лекаря.

Въпреки че ухото трябва да се поддържа сухо, пациентите имат право да мият косата си с памучна маса с вазелин в ушния канал. Болката се контролира от администрирането на ацетаминофен и/или ибупрофен. Когато се използва пост-предсърден хирургичен подход, се предписват и наркотици хидрокодон. Пероралните антибиотици могат да се дават за 5-7 дни. Масата във външния слухов проход се сменя след дренаж или кървене. Капките Ototopic се прилагат следоперативно в продължение на 7-21 дни.

При първото следоперативно посещение (3-4 седмици след операцията) ухото се изследва под микроскоп, като се отстранява всякаква вътрематочна маса или остатъчен антибиотик. Заздравяването и неоваскуларизацията на присадката вече могат да бъдат правилно оценени. Гранулиращата тъкан се отстранява. Ототопните капки продължават, докато присадката заздравее. Следоперативно аудиометрично тестване отлага се до пълно излекуване (6-12 седмици). Посещенията при лекар са планирани, за да се осигури правилното излекуване и възстановяване на слуха. (7)

Противопоказания за процедурата

Операцията на заразено ухо е противопоказана.

усложнения

Хирургичните усложнения включват: рецидив на перфорация, ретракция на тимпаничната мембрана, аутопсия, образуване на холестеатом, персистиране или влошаване на глухота при шофиране, сензоневрална глухота (рядко) и вкусови аномалии. Следпредсърдни разрези могат да причинят хематом и се препоръчва мастоидна превръзка под налягане през първата нощ следоперативно. Еволюцията може да бъде оптимизирана чрез адекватна и подробна предоперативна анамнеза.
Присадката може да се зарази, да се отлепи, да претърпи технически грешки. Цялата тимпаносклероза в периферията на перфорацията ще бъде изрязана, за да позволи на васкуларизацията да включи присадката. (2)

прогноза

Показанията и прогнозата на процедурата варират значително в зависимост от конкретния клиничен проблем. Успехът на затварянето на тимпаничната мембрана обикновено е над 80% и зависи от размера и местоположението на перфорацията, хирургичната техника и общото здравословно състояние на средното ухо. (5)