Тежко заболяване или растеж на калканеален апофизит

Апофизата на калканеуса или болестта на Север е описана за пръв път от Хаглунд [1] през 1907 г., но по-късно Северус [2] е този, който през 1912 г. е признат за откриването на патологията, като болестта приема името си. С течение на времето болестта на Север е описана по няколко начина и е приписана на множество патофизиологични причини. Въпреки че това е състояние, което спада, заедно с апофизата на големия пищял (Osgood-Schlatter), сред тяговите апофизити, причинителите на болестта на Север не са тествани проспективно и извършените измервания не показват високо ниво на доверие или възпроизводимост [3]. Болестта на Север се присъединява към други мускулно-скелетни патологии, при които научните доказателства отдавна се основават на визуалните и клиничните наблюдения на първите изследователи в областта.

Характеристики на болестта на Север

Първоначално Север описва състояние, което се проявява с болка в задно-долната част на петата и което се появява особено при деца, участващи в интензивни физически дейности или деца с наднормено тегло [2]. Той обективира състоянието чрез рентгенографски изследвания, при които може да се наблюдава удебеляване на епифизната линия на ядрото на вкостеняване на калканеума. Десет години по-късно Lewin [4] предлага друга причина за апофизит на растежа, а именно възпаление на апокализата на калканеуса поради двупосочната тяга, на която тя е подложена от ахилесовото сухожилие и плантарната фасция. Впоследствие рентгенографските справки, предложени от Север, бяха оспорени от наличието на подобни промени (фрагментиран, склеротичен аспект на апофизата) при здрави, безсимптомни пациенти [11].

Освен това има автори, които силно оспорват съществуването на това състояние. Фъргюсън и Гингрич [5] твърдят, че за 25 874 пациенти не са открили оток или болезнени симптоми, които да се фокусират върху апофизата на калканеуса. Впоследствие те бяха критикувани за материалите и методите, които използваха при справяне с големия брой пациенти и включването им в проучването. Брауър [6] счита, че ретрокалканната болка е резултат от плантарен фасциит, ахилесов тендинит или екзостоза на ретрокалкан, без много ясно да обосновава своите заключения въз основа на клиничния опит и факта, че рентгенографската диагноза е неубедителна.

По този начин теориите, които са имали на преден план възпалителен процес на апофизата (апофизит), губят позиции поради липсата на ефективност на противовъзпалителните лекарства за тези пациенти. Напоследък, благодарение на използването на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), концепцията за повтаряща се микротравма на образуваната костна област (ниска механична якост) се превръща в основната етиология на болестта на Север [7]. Тази посока е логична поради факта, че повечето пациенти са представени от много физически активни индивиди с незрял скелет, а не заседнал. В допълнение, въвеждането на ЯМР при оценката на състоянието повиши нивото на наличната информация за структурата и развитието на устойчивостта на туберкулозен калцеален туберкулоза.

Тежкото заболяване засяга децата

Тежкото заболяване засяга децата по време на развитието и съзряването на епифизата на калканеуса. По принцип момчетата развиват болестта между 7-15 години, а момичетата между 5-13 години [8]. Няколко автори казват, че честотата на тежките заболявания между мускулно-скелетните разстройства е между 2-16% [9], но по-голямата част от информацията, на която се основават тези цифри, няма много солидни основи по отношение на качеството на използваните методи. Много от проучванията, които предоставят информация за честотата на болестта на Север, не споменават как болестта на Север се различава от други подобни патологии, а също така оценките на пациентите, включени в проучванията, са направени от няколко изследователи, без да има общ метод [10].

Понастоящем, въпреки че литературата предлага постоянен брой проучвания, удостоверяващи честотата на болестта на Север, тези данни не представляват общ подход, използват голям брой оценители или се основават на ретроспективни бележки и записи, което намалява достоверността на получените резултати.

Причини за тежко заболяване

Петата е разположена в задно-долната част на стъпалото, като е част от комплекса на тарзалните кости. Той се артикулира превъзходно с талуса и отпред с кубоида, като съответно постига субталарна става и напречен тарзал. Тежкото заболяване засяга калканеуса в неговата задно-долна част (тубероза на калканеуса), където извършва поставянето на ахилесовото сухожилие.

Калканеусът е определена кост по отношение на своето образуване, тъй като задната грудка има типичен модел на осификация на дълги кости, със съществуването на епифизарен растежен хрущял и, близо до него, вторичен център за осификация в апофизата на калканеуса [12]. По принцип регионът и повърхността на вмъкване на ахилесовото сухожилие се формират по време на костното съзряване на калканеуса от интензивно пролиферираща хрущялна тъкан с лоша механична якост, предназначена да закотви най-дебелото и най-силно сухожилие в човешкото тяло Освен това, в близост, върху плантарната повърхност на туберкулозата на калканеуса произхожда фасцията или плантарната апоневроза, която от своя страна е структура, която издържа на много високи опънни сили [13].

Ахилесовото сухожилие комуникира с плантарната фасция чрез фасциални структури, предназначени да регулират и разпределят силите на опън, които се развиват по време на движенията. Децата, участващи в чести спортни дейности и които в предпубертетен и пубертетен период преминават към по-сложна физическа подготовка, могат да претърпят дестабилизация на пластичния капацитет на деформацията на хрущяла на апофизния растеж [14].

По този начин основният механизъм, приет досега, е микротравмата на областта на апофизата чрез двупосочна тяга и външна компресия, в резултат на фазата на атака на петата по време на ходене или бягане [15]. Всички тези механични сили се отразяват върху областта на апофизата, чиято хистологична структура не е подготвена за труда, на който е подложен. В допълнение, закрепването на апофизата към тялото на калканеуса се извършва чрез хрущяла на епифизарния растеж, което подкрепя тази хипотеза. Болестта на Север, заедно с болестта на Осгуд-Шлатер и Синдинг-Ларсен-Йохансон, попада в тракционните процеси, специфични за периодите на костно съзряване в детска и юношеска възраст.

Рискови фактори за тежко заболяване

Като се има предвид тясната връзка на това състояние с населението, участващо в спортни дейности, рисковите фактори включват участие в спортове с фокус върху последващо представяне (чести тренировки), носене на неподходящи или износени обувки и обучение, което не е подходящо за етапа на обучение.

Друг фактор, който трябва да се има предвид, е нивото на физическа подготовка (тренировъчна възраст) на детето, което представлява времето и опитът, придобити при използването на неговите физически способности, чрез различни упражнения, преживяни в спортния му живот. Възрастовият диапазон, в който хрущялът на растежа на калканеуса остава отворен, е, от гледна точка на дългосрочния план за спортно развитие, повратна точка, в която се извършва преходът от игра към специфична и състезателна тренировка [ 16]. По този начин децата, които не се придържат към организиран процес на спортно обучение, е вероятно да развият това състояние [17].

Затлъстяването, травмата на петата, локалната инфекция и биомеханичното несъответствие на коленните и глезенните стави се считат за рискови фактори, но повечето проучвания, подкрепящи тези варианти, се основават на хипотетична информация, която не може да бъде демонстрирана правилно или използваната популация е твърде малък, за да бъде правдоподобен [18].

симптоми

Типичното представяне при болестта на Север включва пациент в юношеска възраст, физически активен в дългосрочен спорт, с едностранна или двустранна болка в задно-долната част на петата, която се появява по време и след физическо натоварване. Пациентът затруднява ходенето и е склонен да сваля тежестта си директно върху върха на стъпалото, избягвайки петата. Болката може да се влоши при бягане или скачане, а някои обувки с по-твърда пета могат да влошат симптомите в покой (напр. Елегантни обувки). Болката може също да бъде по-малка сутрин при събуждане и да се влоши с началото на походката [19].

Периодите на отказ от физическа активност намаляват симптомите, но това постепенно се връща, докато хрущялът на растежа остава отворен. Факторите, които усилват болката, включват твърда тренировъчна повърхност (цимент, паркет или шлака) и износени обувки.

Диференциална диагноза

Мускулно-скелетни нарушения: тендокалканен бурсит, теносиновит, навяхвания, включващи тибиоталарни и талокалканни връзки, ретрокалкан екзостози или плантарен фасциит. Всички тези състояния трябва да имат отрицателен резултат при двустранния тест за компресия на апофиза на калканеуса.
Инфекциозни причини: туберкулоза, ревматоиден артрит, ревматична треска, остеомиелит. Тези патологии показват признаци в други области на тялото.
Локални травми: контузии, фрактури, стрес фрактури, разкъсвания на сухожилията или сухожилията, синдром на тарзалния тунел, компресия на долния калканеален нерв. При тези състояния може да има видими травматични признаци или пациентът да докладва времето на травмата, което показва посоката на диагнозата.

Въпреки че има много патологии, които включват болка в петата при деца и юноши, много малко реагират положително на двустранния тест за компресия на апофиза на калтена.

Диагностична

Първата стъпка във всеки преглед е историята или историята на пациента. В тази фаза искаме да разберем колкото се може повече информация за особеностите на състоянието му. Интересуваме се от информация като: практикувания спорт, повърхността, върху която се провеждат тренировките, тяхната честота и включително подробности, свързани с упражненията, които съставляват тренировките. Много е важно да се знае дали е имало внезапни промени в обема и интензивността на тренировката и дали всичко това се е припокрило с внезапно увеличаване на ръста на пациента.

Следващата стъпка е да се изследва областта на петата както на засегнатия, така и на здравия крайник за сравнение. Ще забележим болка и болезненост при достигане на задно-долната област на калтенеуса и в някои случаи оток, фокусиран с еритема. Можем да използваме като приблизителен патогномоничен тест двустранния тест за компресия на апофизалния растежен хрущял (Squeeze Test), който се използва в повечето проучвания за клинично включване на пациенти с тежко заболяване [19]. Въпреки че не е доказано, че този тест има специфичност или точност за болестта на Север, той е бил и продължава да се използва за насочване на диагнозата в полза на това състояние.

Трябва да обърнем внимание на това как ходим и да попитаме за подробности относно движенията, които усилват болката като скачане, бягане или гръбначен отблясък на глезена. Можем да забележим ограничение на подвижността на засегнатия глезен по отношение на здравия глезен поради опъването на ахилесовото сухожилие, което може да причини болка. Някои проучвания предполагат биомеханично изследване на глезенната и колянната става, за да се разкрият недостатъци в позицията и движението, които могат да бъдат следствие от болестта на Север или да благоприятстват нейното начало [20].

Понастоящем няма метод за образно изследване, който да дава определена диагноза при болестта на Север. Диагнозата се установява в клиничен контекст и се подкрепя от един от следните варианти на изображения:

Лечение на тежка болест

Тежкото заболяване е самоограничаващо се състояние, което намалява симптомите му с прекратяване на процеса на костно съзряване и вкостяване на апофизата на калканеса. По този начин повечето от проучените възможности за лечение нямат много ясно разграничение на стъпките, които трябва да се следват, или на успеха на терапевтичните възможности, подчертани обективно и възпроизводимо [14,24].

Като състояние, причинено от механичното претоварване на апофизата, първата и най-важна стъпка е почивката от дейностите, които са причинили болката. Не става въпрос за пълна почивка, а за контролирана почивка, с инициирането на алтернатива за обучение, която би защитила петата и ще поддържа капацитета на спортиста в усилията [19]. За намаляване на болката можем да използваме различни форми на криотерапия и местни или системни нестероидни противовъзпалителни лекарства [25].

Следващата стъпка е да се опитаме да намалим напрежението, на което апофизата е подложена от ахилесовото сухожилие и плантарната фасция:

Пасивни и активни упражнения за разтягане или използване на шини през нощта за удължаване на плантарната фасция. Тяхната роля е да намалят дисбаланса между бързия растеж на дългите кости и реактивното удължаване на мускулите и сухожилията, които не се постигат толкова бързо.
Използване на повдигане на петата (двустранно приложение), предназначено да намали напрежението на ахилесовото сухожилие по време на ходене [26].
Специални ортези, които намаляват въздействието върху петата при ходене [27].
Различни техники за биомеханично залепване с роля при поемане на механичния труд на ахилесовото сухожилие и плантарната фасция [28].

Повечето симптоми трябва да изчезнат в рамките на няколко седмици до два месеца активно лечение. Ако болката продължава, можете да изберете ортеза с обездвижване и след това да продължите с физиотерапия, за да възвърнете подвижността и мускулната сила.

Върнете се към конкретния спорт

Всяко възстановяване след нараняване се извършва според симптомите на пациента за обичайните дейности и след това се гарантира, че той може да изпълнява специфични за спорта движения безопасно и без болка. Тъй като е състояние, което е свързано с дълъг период от време, при който хрущялът на апофизния растеж остава отворен, управлението на лечението и връщането към специфична дейност е от решаващо значение за избягване на възможни ремисии.