ТЕРАПИЯ ЗА МАКУЛНО ДЕГЕНЕРАЦИОННО ВЪЗРАСТ (I) - телеграма за наркотици
ТЕРАПИЯ
НА ВЪЗРАСТА ЗАВИСИМА МАКУЛАРНА ДЕГЕНЕРАЦИЯ (I) *
* Следва Част II, занимаваща се с мокра макулна дегенерация и терапии без доказана полза.
Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD), описана за първи път в края на 19 век, е една от най-честите причини за слепота в индустриализираните държави.1
Отправната точка на дегенерацията на макулата е постепенен неуспех на клетките на пигментния епител на ретината да отстранят остатъците от фоторецепторите по-горе. Богатите на липиди продукти за разграждане се натрупват в епитела и подлежащата мембрана на Bruch. Това води до образуването на друзи (виж карето), които се състоят от аморфни клетъчни отпадъци в областта на тази мембрана, до увеличаване на атрофията на пигментния епител на ретината и прогресивно намаляване на фоторецепторите. Възпалителните процеси изглежда насърчават процеса.2
ЖАЛБА: Клинично сухата форма намалява зрението бавно през годините, докато мократа форма може да бъде придружена от бърза загуба на зрение в рамките на седмици до няколко месеца. Често обаче процесът е по-бавен дори във влажна форма.5 В началото засегнатите виждат изкривени. Вие възприемате правите линии като вълни например. Обектите, фиксирани с окото, вече не могат да се възприемат, докато периферното зрително поле се запазва. Часовник може да бъде разпознат, но стрелките не могат да бъдат разчетени. Наближаващите хора на улицата се забелязват, но лицата им не се разпознават. Четенето и гледането на телевизия стават все по-невъзможни. Според Кодекса за социално осигуряване, засегнатите с напреднала загуба на зрение се считат за слепи, дори ако все още могат да възприемат очертания.
ЧЕСТОТА: Според прогнозите от епидемиологични данни в Германия е имало около 20 000 души, които са били слепи поради мокра макулна дегенерация през 2000 г.6-то Очаква се годишно да се случват около 50 000 нови случая (мокри AM).7-ми През 2001 г. броят на късните форми на AMD се изчислява на 400 000-580 000, като две трети от тях са с мокри AMD.8-ми
Рискът от дегенерация на макулата е свързан преди всичко с възрастта. В американско проучване с почти 5000 участници от всички възрасти 8,5% от участниците в изследването между 43 и 54 години са страдали от дегенерация на макулата, но 36,8% от тези над 75-годишна възраст.9 Повечето от диагностицираните заболявания обаче са ранни форми с малко или никакво зрително увреждане, както при възрастните хора (80%), но особено при по-младите засегнати (99%). Черните са по-малко склонни да развият напреднали стадии, отколкото белите.2 Смята се, че пушенето удвоява до пет пъти риска, но констатациите не са еднакви.10 По отношение на други потенциални рискови фактори като високо кръвно налягане, съдови заболявания или цвят на очите връзките са съмнителни.10 Подозира се генетично предразположение (поли): рискът повече от два пъти в случай на напреднало заболяване на близки роднини.11. Описани са дефинирани генетични дефекти с фамилни прояви.12
Размерът на макулните промени определя по-нататъшния ход: При 10-годишно проучване, особено хората, които имат много голям друзен над 250 µm в началото на наблюдението, развиват мокра макулна дегенерация (24,4%). При малки до средни депозити (63 µm до 124 µm) почти няма риск (0 до 1%).13
Macula lutea ("жълто петно"): Област на ретината с най-голяма плътност на фоторецепторните клетки.
Fovea centralis (визуална яма): Централна депресия в макулата с най-висока разделителна способност на ретината.
Друз (Термин за кухини, пълни с кристали) се срещат при повечето хора на възраст над 50 години и се считат за нормални признаци на възраст. Ако присъстват по-големи друзи (> 125 µm), съществува риск от прогресивна дегенерация на макулата. Друзът обаче може също да регресира.
Измерване на терапевтичния успех: В много проучвания терапевтичният успех се определя с помощта на очни карти, като загубата е по-малка от три реда (съответстващи на 15 букви) на диаграмата ETDRS * се определя като успех и основна крайна точка (поддържане на зрителната острота). Загубата на три линии съответства на удвояване на минимално диференцируемия ъгъл на гледане и на практика умерено влошаване на зрителната острота.
* Таблица за четене с пет букви със същия размер на ред, разработена за "Проучване за ранно лечение на диабетна ретинопатия".
ДИАГНОСТИКА: Използването на "картата на Амслер", квадратна решетка от линии с централна точка на фиксиране, може да даде индикации за наличие на макулна дегенерация. Ако при централна фиксация периферните линии се възприемат като вълнообразни или изкривени или ако се появят вдлъбнати участъци, има съмнение за увреждане на макулата. Накрая диагнозата се поставя със стереоскопско изследване на очното дъно с разширена зеница.
Образуването и екстравазацията на нови кръвоносни съдове се диагностицират с флуоресцеинова ангиография за по-точно планиране на терапията. Флуоресцеинът, който преди това е бил инжектиран интравенозно, е изложен на синя светлина в съдовете на ретината. След това жълто-зелената светлина, излъчвана от съдовете на фундуса, се записва с камера.14-ти Разрушителни ефекти се очакват при около 5% от изследваните. Често се наблюдават гадене (2,9%) и повръщане (1,2%). Сериозни нежелани реакции се наблюдават при 1 на 2000. Случайни смъртни случаи (1: 220 000).15.16 В случай на окултни или лошо ограничени лезии, патологичните съдове могат да се визуализират с индоцианинова зелена ангиография, които не се виждат при флуоресцеинова ангиография.1 Оптичната кохерентна томография (OCT) позволява двуизмерно секционно изображение на макулата с изображение на дебелината на ретината и субретиналните ексудати. Би трябвало да е полезно за проследяване.1
ПРОФИЛАКСИЯ И ОБЩИ МЕРКИ: Степента, до която намаляването на потенциалните рискови фактори като консумация на никотин или хипертония влияе върху развитието или протичането на заболяването, не е изследвана в рандомизирани проучвания.
Профилактичното влияние на различни Витамини, антиоксиданти и микроелементи беше изследван в голямо кохортно проучване с 4170 участници. След средно осем години проследяване, рискът от развитие на дегенерация на макулата (всички етапи) с диета, богата на витамин Е или цинк, е относително 8% и 9% по-нисък, отколкото при средна диета. Диета с високо съдържание на витамини С, Е, бета-каротин и цинк изглежда намалява риска с една трета в тази кохорта.17-ти Трябва обаче да се вземат предвид многобройни пристрастия в наблюдателни изследвания като този. Ефектите не са възпроизводими при рандомизирани контролирани проучвания: В проучването ATBC *, което изследва предимно влиянието на витамин Е и/или бета-каротин върху честотата на рак на белия дроб, няма положителен ефект при произволно избрана подгрупа от 1035 мъже изолиран или комбиниран прием на витамини върху развитието на AMD. Напротив: числено, макуларните промени се появяват по-често сред витамините (28,4% до 31,6% срещу 24,9%).18-ти
Това е очевидно отрицателно профилактично лазерно лечение да се прецени дали големи друзи присъстват и в двете очи. В рандомизирано контролирано проучване с повече от 1000 участници то не е оказало влияние върху зрението или развитието на напреднали стадии на дегенерация на макулата.19-ти
Ако вече е имало влошаване на зрението, има специална опция Мерки за обучение, да се подобри ориентацията чрез използване на периферното зрително поле и по този начин да се даде възможност на ежедневните задачи. Специалните увеличителни визуални средства (лупи, лупи) са предназначени за подобряване на уменията за четене.20-ти
ТРУДНОСТИ В ОЦЕНКАТА НА ПЕЧАЛБИТЕ: Обикновено основните крайни точки в терапевтичните проучвания са зрителната острота на третираното око, като се използват специални зрителни карти (вж. Карето на страница 4) и офталмоскопски находки. Други аспекти, свързани с визуалното възприятие, като откриването на контрасти, способността за четене, корекциите на променените условия на осветление или качеството на живот, от друга страна, са по-малко тествани. Инструментите за оценка на качеството на живот в случай на зрително увреждане се считат за недостатъчни.21-ви В допълнение, проучванията обикновено лекуват само едното око на пациента, обикновено това с по-лошо зрение, което затруднява оценката на влиянието на терапията върху ежедневните способности.
Терапевтичните мерки са предимно симптоматични. Повечето от интервенциите също са насочени срещу мокри AMD. Значително подобрение на зрението или прекратяване на болестния процес обаче не може да бъде постигнато при повечето пациенти дори с по-новите терапевтични методи. Основната цел (и най-често срещаната основна крайна точка в основните изследвания) е да се предотврати прогресивно влошаване на зрението.
* AREDS = Проучване на очните заболявания, свързани с възрастта; ATBC = Проучване за превенция на рак на алфа-токоферол// бета-каротин
Дори ако "формулата AREDS" междувременно е включена в официалните препоръки,24 успехът трябва да се разглежда като скромен. Също така никога не е потвърдено в друго адекватно проучване. За лечение само с витамин Е в рандомизирано контролирано проучване с почти 1200 пациенти с нормално очно дъно или ранна форма на заболяването, изобщо не може да се докаже полза след четири години.25-ти
Приемът на високи дози витаминни препарати, които надхвърлят нормалното изискване в продължение на няколко години или евентуално за цял живот, също е проблематичен: има ясни доказателства за увеличаване на риска от рак на белия дроб при пушачи за бета каротин (a-t 2003; 34: 100-2). Във високи дози от 400 единици или повече дневно витамин Е увеличава смъртността според данни от мета-анализ (a-t 2004; 35: 141-2).26-ти Изчисленията от проучването ARED сочат в същата посока: докато се изчислява числено намаляване на смъртността за консумация само на цинк (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), има и такъв за витаминния коктейл Незначително увеличение на смъртността (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22-ри
Резултати от текущо контролирано проучване27 относно терапевтичната полза от каротеноидите лутеин и зеаксантин, за които в обсервационно проучване е изчислен ефектът върху развитието на AMD при жени под 75-годишна възраст,28 все още не са налични.
Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD) е една от най-честите причини за слепота в индустриализираните държави. Особено влажната (ексудативна) форма може да бъде свързана с бързо влошаване на зрението.
Профилактиката чрез премахване на потенциални рискови фактори като консумацията на никотин звучи правдоподобно, но не е систематично изследвана. Диета, богата на витамини С, Е, бета-каротин и цинк, води до леко намаляване на честотата на заболяванията в едно наблюдателно проучване. Няма доказателства за ползите от високи дози витаминни добавки.
В случай на съществуваща суха дегенерация на макулата, лечението с високи дози с витамини С, Е, бета-каротин, цинк и мед в рандомизирано контролирано проучване води до намалена офталмоскопска прогресия, без обаче подобряване на зрителната острота. Ефектът е малък и все още не е потвърден. Възможни са и токсични ефекти на високи дози.
(R = рандомизирано проучване, M = мета-анализ)
* Следва Част II, занимаваща се с мокра макулна дегенерация и терапии без доказана полза.
Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD), описана за първи път в края на 19 век, е една от най-честите причини за слепота в индустриализираните държави.1
Отправната точка на дегенерацията на макулата е постепенен неуспех на клетките на пигментния епител на ретината да отстранят остатъците от фоторецепторите по-горе. Богатите на липиди продукти за разграждане се натрупват в епитела и подлежащата мембрана на Bruch. Това води до образуването на друзи (виж карето), които се състоят от аморфни клетъчни отпадъци в областта на тази мембрана, до увеличаване на атрофията на пигментния епител на ретината и прогресивно намаляване на фоторецепторите. Възпалителните процеси изглежда насърчават процеса.2
ЖАЛБА: Клинично сухата форма намалява зрението бавно през годините, докато мократа форма може да бъде придружена от бърза загуба на зрение в рамките на седмици до няколко месеца. Често обаче процесът е по-бавен дори във влажна форма.5 В началото засегнатите виждат изкривени. Вие възприемате правите линии като вълни например. Обектите, фиксирани с окото, вече не могат да се възприемат, докато периферното зрително поле се запазва. Часовник може да бъде разпознат, но стрелките не могат да бъдат разчетени. Наближаващите хора на улицата се забелязват, но лицата им не се разпознават. Четенето и гледането на телевизия стават все по-невъзможни. Според Кодекса за социално осигуряване, засегнатите с напреднала загуба на зрение се считат за слепи, дори ако все още могат да възприемат очертания.
ЧЕСТОТА: Според прогнозите от епидемиологични данни в Германия е имало около 20 000 души, които са били слепи поради мокра макулна дегенерация през 2000 г.6-то Очаква се годишно да се случват около 50 000 нови случая (мокри AM).7-ми През 2001 г. броят на късните форми на AMD се изчислява на 400 000-580 000, като две трети от тях са с мокри AMD.8-ми
Рискът от дегенерация на макулата е свързан преди всичко с възрастта. В американско проучване с почти 5000 участници от всички възрасти 8,5% от участниците в изследването между 43 и 54 години са страдали от дегенерация на макулата, но 36,8% от тези над 75-годишна възраст.9 Повечето от диагностицираните заболявания обаче са ранни форми с малко или никакво зрително увреждане, както при възрастните хора (80%), но особено при по-младите засегнати (99%). Черните са по-малко склонни да развият напреднали стадии, отколкото белите.2 Смята се, че пушенето удвоява до пет пъти риска, но констатациите не са еднакви.10 По отношение на други потенциални рискови фактори като високо кръвно налягане, съдови заболявания или цвят на очите връзките са съмнителни.10 Подозира се генетично предразположение (поли): рискът повече от два пъти в случай на напреднало заболяване на близки роднини.11. Описани са дефинирани генетични дефекти с фамилни прояви.12
Размерът на макулните промени определя по-нататъшния ход: При 10-годишно проучване, особено хората, които имат много голям друзен над 250 µm в началото на наблюдението, развиват мокра макулна дегенерация (24,4%). При малки до средни депозити (63 µm до 124 µm) почти няма риск (0 до 1%).13
Macula lutea ("жълто петно"): Област на ретината с най-голяма плътност на фоторецепторните клетки.
Fovea centralis (визуална яма): Централна депресия в макулата с най-висока разделителна способност на ретината.
Друз (Термин за кухини, пълни с кристали) се срещат при повечето хора на възраст над 50 години и се считат за нормални признаци на възраст. Ако присъстват по-големи друзи (> 125 µm), съществува риск от прогресивна дегенерация на макулата. Друзът обаче може също да регресира.
Измерване на терапевтичния успех: В много проучвания терапевтичният успех се определя с помощта на очни карти, като загубата е по-малка от три реда (съответстващи на 15 букви) на диаграмата ETDRS * се определя като успех и основна крайна точка (поддържане на зрителната острота). Загубата на три линии съответства на удвояване на минимално диференцируемия ъгъл на гледане и на практика умерено влошаване на зрителната острота.
* Таблица за четене с пет букви със същия размер на ред, разработена за "Проучване за ранно лечение на диабетна ретинопатия".
ДИАГНОСТИКА: Използването на "картата на Амслер", квадратна решетка от линии с централна точка на фиксиране, може да даде индикации за наличие на макулна дегенерация. Ако при централна фиксация периферните линии се възприемат като вълнообразни или изкривени или ако се появят вдлъбнати участъци, има съмнение за увреждане на макулата. Накрая диагнозата се поставя със стереоскопско изследване на очното дъно с разширена зеница.
Образуването и екстравазацията на нови кръвоносни съдове се диагностицират с флуоресцеинова ангиография за по-точно планиране на терапията. Флуоресцеинът, който преди това е бил инжектиран интравенозно, е изложен на синя светлина в съдовете на ретината. След това жълто-зелената светлина, излъчвана от съдовете на фундуса, се записва с камера.14-ти Разрушителни ефекти се очакват при около 5% от изследваните. Често се наблюдават гадене (2,9%) и повръщане (1,2%). Сериозни нежелани реакции се наблюдават при 1 на 2000. Случайни смъртни случаи (1: 220 000).15.16 В случай на окултни или лошо ограничени лезии, патологичните съдове могат да се визуализират с индоцианинова зелена ангиография, които не се виждат при флуоресцеинова ангиография.1 Оптичната кохерентна томография (OCT) позволява двуизмерно секционно изображение на макулата с изображение на дебелината на ретината и субретиналните ексудати. Би трябвало да е полезно за проследяване.1
ПРОФИЛАКСИЯ И ОБЩИ МЕРКИ: Степента, до която намаляването на потенциалните рискови фактори като консумация на никотин или хипертония влияе върху развитието или протичането на заболяването, не е изследвана в рандомизирани проучвания.
Профилактичното влияние на различни Витамини, антиоксиданти и микроелементи беше изследван в голямо кохортно проучване с 4170 участници. След средно осем години проследяване, рискът от развитие на дегенерация на макулата (всички етапи) с диета, богата на витамин Е или цинк, е относително 8% и 9% по-нисък, отколкото при средна диета. Диета с високо съдържание на витамини С, Е, бета-каротин и цинк изглежда намалява риска с една трета в тази кохорта.17-ти Трябва обаче да се вземат предвид многобройни пристрастия в наблюдателни изследвания като този. Ефектите не са възпроизводими при рандомизирани контролирани проучвания: В проучването ATBC *, което изследва предимно влиянието на витамин Е и/или бета-каротин върху честотата на рак на белия дроб, няма положителен ефект при произволно избрана подгрупа от 1035 мъже изолиран или комбиниран прием на витамини върху развитието на AMD. Напротив: числено, макуларните промени се появяват по-често сред витамините (28,4% до 31,6% срещу 24,9%).18-ти
Това е очевидно отрицателно профилактично лазерно лечение да се прецени дали големи друзи присъстват и в двете очи. В рандомизирано контролирано проучване с повече от 1000 участници то не е оказало влияние върху зрението или развитието на напреднали стадии на дегенерация на макулата.19-ти
Ако вече е имало влошаване на зрението, има специална опция Мерки за обучение, да се подобри ориентацията чрез използване на периферното зрително поле и по този начин да се даде възможност на ежедневните задачи. Специалните увеличителни визуални средства (лупи, лупи) са предназначени за подобряване на уменията за четене.20-ти
ТРУДНОСТИ В ОЦЕНКАТА НА ПЕЧАЛБИТЕ: Обикновено основните крайни точки в терапевтичните проучвания са зрителната острота на третираното око, като се използват специални зрителни карти (вж. Карето на страница 4) и офталмоскопски находки. Други аспекти, свързани с визуалното възприятие, като откриването на контрасти, способността за четене, корекциите на променените условия на осветление или качеството на живот, от друга страна, са по-малко тествани. Инструментите за оценка на качеството на живот в случай на зрително увреждане се считат за недостатъчни.21-ви В допълнение, проучванията обикновено лекуват само едното око на пациента, обикновено това с по-лошо зрение, което затруднява оценката на влиянието на терапията върху ежедневните способности.
Терапевтичните мерки са предимно симптоматични. Повечето от интервенциите също са насочени срещу мокри AMD. Значително подобрение на зрението или прекратяване на болестния процес обаче не може да бъде постигнато при повечето пациенти дори с по-новите терапевтични методи. Основната цел (и най-често срещаната основна крайна точка в основните изследвания) е да се предотврати прогресивно влошаване на зрението.
* AREDS = Проучване на очните заболявания, свързани с възрастта; ATBC = Проучване за превенция на рак на алфа-токоферол// бета-каротин
Дори ако "формулата AREDS" междувременно е включена в официалните препоръки,24 успехът трябва да се разглежда като скромен. Също така никога не е потвърдено в друго адекватно проучване. За лечение само с витамин Е в рандомизирано контролирано проучване с почти 1200 пациенти с нормално очно дъно или ранна форма на заболяването, изобщо не може да се докаже полза след четири години.25-ти
Приемът на високи дози витаминни препарати, които надхвърлят нормалното изискване в продължение на няколко години или евентуално за цял живот, също е проблематичен: има ясни доказателства за увеличаване на риска от рак на белия дроб при пушачи за бета каротин (a-t 2003; 34: 100-2). Във високи дози от 400 единици или повече дневно витамин Е увеличава смъртността според данни от мета-анализ (a-t 2004; 35: 141-2).26-ти Изчисленията от проучването ARED сочат в същата посока: докато се изчислява числено намаляване на смъртността за консумация само на цинк (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), има и такъв за витаминния коктейл Незначително увеличение на смъртността (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22-ри
Резултати от текущо контролирано проучване27 относно терапевтичната полза от каротеноидите лутеин и зеаксантин, за които в обсервационно проучване е изчислен ефектът върху развитието на AMD при жени под 75-годишна възраст,28 все още не са налични.
Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD) е една от най-честите причини за слепота в индустриализираните държави. Особено влажната (ексудативна) форма може да бъде свързана с бързо влошаване на зрението.
Профилактиката чрез премахване на потенциални рискови фактори като консумацията на никотин звучи правдоподобно, но не е систематично изследвана. Диета, богата на витамини С, Е, бета-каротин и цинк, води до леко намаляване на честотата на заболяванията в едно наблюдателно проучване. Няма доказателства за ползите от високи дози витаминни добавки.
В случай на съществуваща суха дегенерация на макулата, лечението с високи дози с витамини С, Е, бета-каротин, цинк и мед в рандомизирано контролирано проучване води до намалена офталмоскопска прогресия, без обаче подобряване на зрителната острота. Ефектът е малък и все още не е потвърден. Възможни са и токсични ефекти на високи дози.
(R = рандомизирано проучване, M = мета-анализ)