Терапия с панкреатични ензими
Лечение с панкреатични ензими
Mсssner, Joachim; Герм, Фолкер
Заден план: Терапията с панкреатични ензими изисква познаване на физиологията и патофизиологията на екзокринната панкреатична секреция. Освен това се изисква познаване на заболяванията, които водят до морфологично обяснима или функционална екзокринна панкреатична недостатъчност, като хроничен панкреатит, панкреатичен карцином, муковисцидоза, панкреатично-социален дисинхрония след стомашни и панкреатични операции или чувствителна към глутен ентеропатия.
Метод: Избирателни изследвания на литературата
Резултати: Екзокринната панкреатична недостатъчност води до метеоризъм, диария, стеаторея и загуба на тегло. С изключение на стеатореята, останалите симптоми са относително неспецифични. За да бъде изпълнено показанието за ензимно заместване, трябва да се докаже дисфункция на панкреаса. За съжаление няма налични чувствителни и специфични тестови процедури. Следователно показанието се основава повече на прагматични аспекти, например дали има диария и загуба на тегло и данни за заболяване, водещо до екзокринна панкреатична недостатъчност. Към препарата за панкреатин се поставят следните изисквания: киселинна защита, добро смесване с химуса в стомаха, едновременно изпразване с химуса от стомаха, бързо освобождаване на ензимите в дванадесетопръстника. Въпреки че няма рандомизирани сравнителни проучвания върху по-големи колективи от пациенти, предпочитание се дава на панкреатинови препарати с киселинна защита около микропелети или мини-таблетки с диаметър 2 mm или дори по-малък. Дозировката на ензимите се извършва според нуждите, като се започне с 1–2 20 000–40 000 единици липаза на хранене. Възможно е увеличаване на дозата, евентуално комбинация с блокер на протонната помпа.
Заключение: Диагнозата екзокринна недостатъчност остава проблем. Терапията е симптоматична и трябва да се основава на премахване на стеаторея или наддаване на тегло.
Физиологичните процеси, свързани с храносмилането на храната, са сложни. Това важи по-специално за регулирането на секрецията и активирането на панкреатичните ензими. Причинната верига започва с киселината, излизаща от стомаха в дванадесетопръстника. Това освобождава секретин, който стимулира обема и бикарбонатната секреция на панкреаса. В резултат на това дванадесетопръстникът се алкализира и се постига оптимална pH среда за панкреатичните ензими (графичен gif ppt). Стимулаторите на ензимна секреция са предварително усвоени хранителни компоненти като пептони, както и аминокиселини и мастни киселини, които водят до дуоденално освобождаване на холецистокинин (CCK). Това предизвиква свиване на жлъчния мехур и освобождава ацетилхолин от интрапанкреатичните нервни влакна, които от своя страна стимулират ензимната секреция на панкреаса (графика). Самият CCK не изглежда да има пряко въздействие върху човешкия панкреас.
Повечето панкреатични ензими се синтезират като неактивни прекурсори, така наречените зимогени (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза и др.), А също така се пакетират в органели (гранули на зимоген), за да се предотврати саморазграждането на органа. Амилазата е спонтанно активна. Липазата заема междинно положение, което се секретира като активен ензим, но нейната липолитична активност е свързана с активирането на кофактор (колипаза). Екзокринните ензими се освобождават от ацинарните клетки на панкреаса чрез сложен механизъм (сливане на мембраната на зимогенните гранули с апикалната мембрана на ацинарната клетка). Процесът на активиране на проензимите започва в дванадесетопръстника чрез секрецията на ентерокиназа от лигавицата на горната част на тънките черва в чревния лумен. В резултат на това пептидът (пептид за активиране на трипсиноген, [TAP]) се отделя от трипсиногена, което означава, че активният трипсин може да се образува чрез сложен процес на сгъване. Трипсинът вече е в състояние да преобразува останалите проензими в активната им форма (графика) .
Механизмите на изключване на екзокринната панкреатична секреция са разбрани само частично. Контактът на химуса с илеума трябва да освобождава хормони (например PYY [пептид тирозин тирозин]), които водят до инхибиране на панкреатичната секреция, в същото време до инхибиране на апетита (1).
Тези доста сложни процеси могат да бъдат нарушени при различни заболявания на панкреаса. Тук ще бъдат разгледани патофизиологията на панкреатичната недостатъчност, както и диагностиката и терапията на този болестен комплекс. Извършено е селективно търсене на литература в „medline“, използвайки думите за търсене „панкреас“, „секреция“, „хроничен панкреатит“ и „екзокринна недостатъчност“.
Етиология на екзокринната панкреатична недостатъчност
Най-честата причина за екзокринна панкреатична недостатъчност при възрастни е хроничният панкреатит, последван от панкреатичен карцином, панкреатични резекции и заздравяване на дефекти след остър панкреатит. При децата муковисцидозата е на първо място. Благодарение на успешната пневмотерапия, много хора с муковисцидоза достигат зряла възраст с панкреатична недостатъчност, която все още изисква терапия. При захарен диабет се казва, че екзокринната недостатъчност е много често срещана. Това обаче е противоречиво, особено след като е трудно да се разбере колко функционално значима екзокринна недостатъчност трябва да съществува при най-често наднорменото тегло на диабетици тип II.
В допълнение към органичните причини за екзокринна панкреатична недостатъчност, функционалните причини трябва да бъдат разграничени. Те включват ентеропатия, чувствителна към глутен, болест на Crohn с изразено засягане на тънките черва или панкреатикоцибална асинхрония. След резекция на панкреаса пациентът има както функционални (т.е. следоперативни), така и органични причини (например малък, хронично променен остатъчен панкреас) за недостатъчност. Гастректомия, включваща частични резекции на стомаха, гастроентеростомия (операция в случай на болестно затлъстяване или свързана с тумор стеноза на дванадесетопръстника) води или до бързо преминаване на химуса в дванадесетопръстника, или до липса на преминаване на химус в дванадесетопръстника до по-ниско освобождаване на CCK и секретин. Тази панкреатикоцибална дисинхрония обяснява функционалната храносмилателна недостатъчност. Тъй като проблемите, свързани с работата на панкреаса, са описани в наскоро публикуван преглед, те няма да бъдат обсъждани тук (2).
В индустриализираните страни 70–80% от хроничния панкреатит се счита за предизвикан от алкохол. В 20 до 30% от случаите причиняваща причина не може да бъде установена. По-рядко срещаните причини са панкреас дивизум, хиперпаратиреоидизъм и изразена хипертриглицеридемия. Генетични промени могат да бъдат открити при около 30–35% от пациентите (например мутации в CFTR (трансмимбранния регулатор на муковисцидоза), SPINK (инхибитор на сериновата протеаза тип Kasal) или химотрипсин С (3). Това е по-малко от 1% от случаите Наследствен панкреатит, заболяване с автозомно доминиращ модел на наследяване, с мутации на катионния трипсиноген в 70–80% от случаите (4).
При много много пациенти обаче има повече от един рисков фактор, например ниска консумация на алкохол в допълнение към генетичен рисков фактор или злоупотреба с никотин. В това отношение няма смисъл да се причислява към една категория, например „хроничен алкохолен панкреатит“. Тук би било по-подходящо да се говори за хроничен панкреатит и да се назоват съществуващите рискови фактори.
Времето, в което ще възникне нарушено храносмилане, не може да се предвиди при хроничен панкреатит. С напредването на заболяването вероятността от екзокринна недостатъчност се увеличава. Например след 10 години над половината от пациентите с алкохолно свързан хроничен панкреатит и след 20 години почти всички пациенти имат екзокринна недостатъчност (5). Ако генезисът е безалкохолен, прогресията на екзокринната недостатъчност е по-бавна (6).
Панкреасът има голям резервен капацитет. Според DiMagno et al. повече от 90 процента от органа трябва да бъдат унищожени, преди да се появи стеаторея. Това се характеризира с обемни, жълтеникави, неприятно миришещи изпражнения с общо дневно тегло на изпражненията над 200 g и отделяне на мазнини от изпражненията над 7 g/ден (7). Усвояването на въглехидрати и протеини се извършва отчасти от ензимите на слюнката (амилаза), стомаха (пепсин) и лигавицата на тънките черва (пептидази, захаридази). Храносмилането на мазнини обаче до голяма степен зависи от панкреатичната липаза.
Панкреатична недостатъчност след тежък остър панкреатит и при панкреатичен карцином
Екзокринна недостатъчност може да възникне след тежък остър панкреатит или след операция на панкреаса. Причината е липсата на екзокринна тъкан. Досега не е доказана хипертрофия на остатъчния орган след резекция на панкреаса. При пациенти с единичен жлъчен панкреатит обаче е възможно подобрение на функцията на панкреаса за 12 до 24 месеца след събитието. Това е за разлика от пациентите с хроничен панкреатит, при които функцията на панкреаса прогресивно се влошава (5).
Панкреатичната недостатъчност е известна и при пациенти с рак на панкреаса. Това е причинено от запушване на панкреатичния канал от тумора и е отговорно за факта, че тези пациенти губят много тегло.
Диагностика на панкреатична недостатъчност
За откриване на панкреатична недостатъчност съществуват множество методи за откриване, базирани на различни тестови принципи (кутия gifgif pptppt). Фактът, че има толкова много техники за тестване, показва, че нито един от методите за тестване не може надеждно да открие болестта.
Хроничният панкреатит може да бъде открит с помощта на образни методи като сонография, ендозонография, КТ или ЯМР. Тъй като обаче няма строга корелация между структурата и остатъчната функция на органа (14), все пак може да има достатъчна секреция въпреки наличието на (морфологично) изразена хронична панкреатит с разширение на канала и калцификации. При почти всички пациенти с морфологично сериозно унищожаване на органи обаче може да се предположи екзокринна загуба на функция. И обратно, в случай на дискретни морфологични промени не се очаква или най-много само пределна екзокринна недостатъчност. Допълнителното наличие на бактериален свръхрастеж на червата е противоречиво оценено в литературата (15).
Терапия на екзокринна панкреатична недостатъчност
В проучване, което успя да провери за еквивалентност само въз основа на броя на случаите, успяхме да покажем, че защитените с киселина мини-микропелети (диаметър 90% 70%> 1,25 mm до 2,0 mm) са еквивалентни по отношение на подобряване на храносмилането (19). Перорално приложените препарати на панкреатина се разграждат не само от киселина и пепсин при липса на киселинна защита, но и от самите ензими след освобождаването им в дванадесетопръстника, особено толкова важната липаза (20).
Проучванията върху употребата на препарати от гъбична липаза (ризолипаза от Rhizopus oryzae) са недостатъчни. От теоретична гледна точка, киселинно-стабилната микробиологично произведена липаза трябва да е идеална (21). Но този препарат досега не е одобрен за терапия при хора или е доказано, че е еквивалентен на свински панкреатин по отношение на храносмилането.
Показания за ензимна терапия и дозировка
Индикацията за употребата на панкреатични ензими е екзокринна недостатъчност. Както беше посочено, доказателството за недостатъчност е трудно или получените констатации са ненадеждни. Поради тази причина трябва да има заболяване, водещо до екзокринна недостатъчност и симптоми като метеоризъм, диария, стеаторея или загуба на тегло да съществуват едновременно. Същото се отнася и за функционална панкреатична недостатъчност като панкреатикоцибална дисинхрония след стомашни и панкреатични операции или чувствителна към глутен ентеропатия.
Дозировката на панкреатичния ензимен препарат е индивидуална. Началната доза е 25 000 до 40 000 Ph.Eur.E. Липазата на основно хранене има смисъл. Дозировката за закуски зависи от техния размер, но трябва да бъде поне 10 000 Ph.Eur.E. Липаза. За да се постигне добро смесване с храната в стомаха, препаратите на панкреатина не трябва да се прилагат преди хранене, а по време на или непосредствено след хранене (22). Ако терапията е неуспешна, дозата може да се увеличи. Ако по-нататък е неуспешно, трябва да се опита комедикация с инхибитори на протонната помпа (PPI). Дори с използването на полимерни елементарни диети, така наречената астронавтска храна, панкреасните ензими трябва да се допълват при тежка екзокринна недостатъчност (23).
Дори при непатологични тестове за функцията на панкреаса или гранични патологични образи, екзокринна недостатъчност може да присъства в изключителни случаи. Тук ензимите могат да се прилагат за около 14 дни. Ако обаче няма трайно подобрение на симптомите, много вероятно е това да не е екзокринна недостатъчност. Тогава панкреатичните ензими не трябва да се предписват повече.
Съобщава се за възпалителни стенози на дебелото черво като страничен ефект от терапията с панкреатин при много високи дози (пациенти с муковисцидоза) (24). Не е ясно дали тези стенози са причинени от съставките на киселинната защита или от високата концентрация на храносмилателния ензим.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.
Дати на ръкописи
представено: 31 март 2010 г., преработена версия приета: 14 декември 2010 г.
Адрес на автора
Професор доктор. мед. Йоахим Мсснер
Професор доктор. мед. Фолкер Кийм
Медицинска клиника и поликлиника по гастроентерология и ревматология
Отделение по вътрешни болести, неврология и дерматология
Университетска болница Лайпциг, AцR
LiebigstraЯe 20, 04103 Лайпциг
[email protected]
Лечение с панкреатични ензими
Заден план: Лечението с панкреатични ензими трябва да се основава на разбиране на нормалната физиология и патофизиология на екзокринната функция на панкреаса, както и на заболяванията, които причиняват екзокринна панкреатична недостатъчност или от структурен, или от функционален тип. Те включват хроничен панкреатит, рак на панкреаса, муковисцидоза, панкреатоцибална асинхрония след стомашна или панкреатична хирургия и целиакия.
Методи: Селективен преглед на литературата.
Заключение: Все още няма прост тест, който може да се използва за диагностициране на екзокринна недостатъчност на панкреаса със сигурност. Лечението е симптоматично; целите му са да намали стеатореята и да обърне загубата на тегло.
Как да цитирам
Mсssner J, Keim V: Лечение с панкреатични ензими. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (34-35): 578-82. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0578