Терапия на стрес инконтиненция на урината при мъжете

Част 2 от поредицата за инконтиненция

Лечението на стрес инконтиненция при мъже - част 2 от поредица статии за инконтиненция

Бергерман, Кристоф; Кауфман, Алберт; Сперлинг, Хърбърт; Щер, Манфред; Rьbben, Herbert

стрес

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Мъжкият стрес уринарна инконтиненция е рядко заболяване, което се причинява ятрогенно в по-голямата част от случаите. По-специално увеличаването на радикалните простатектомии ще доведе до повишена честота на инконтиненция при мъжки стрес в бъдеще. При повечето пациенти след простатектомия може да се наблюдава временно увреждане на континента. Тъй като това рядко се основава на структурно увреждане на сфинктерния апарат, спонтанният ход е благоприятен.

Метод: селективно изследване на литературата

Резултати: Обучението на тазовото дъно и/или лекарствените терапии могат да се използват за съкращаване на интервала от време, докато се постигне субективно задоволителна континенция. За да се постигне ранна следоперативна континенция с непокътнат сфинктер, също е възможно субмукозно инжектиране на подплатени вещества. За пациенти, които имат функционално неадекватен сфинктерен мускул, независимо дали е причинен от пряко увреждане на набраздените мускули или от денервация, днес се предлагат голям брой хирургични процедури. Изкуственият сфинктер е златният стандарт в терапията на тези пациенти. На добре подбрани и информирани пациенти също могат да се предложат минимално инвазивни процедури като хирургия на суберетралната верига. Понастоящем обаче има само ограничен опит с последните.

Заключение: Първо трябва да се прилагат консервативни терапевтични мерки, ако общата прогноза за пост-простатектомична инконтиненция е благоприятна. При неуспех е показана хирургична терапия при добре информирани пациенти.

Стресова инконтиненция означава сериозно намаляване на качеството на живот на засегнатите мъже. Мъжете смятат, че необходимостта от носенето на шаблони е по-стресираща от следоперативната еректилна дисфункция (6). Поради демографското развитие броят на тазовите операции ще се увеличи. Следователно, въпреки непрекъснатото подобряване на хирургичните и лъчеви техники, ние все по-често ще се сблъскваме с постоперативна инконтиненция при стрес при мъжете. Понастоящем мъжката стрес инконтиненция има разпространение под 1% (7).

Желанието за социална континенция е силно и терапевтичните иновации са разнообразни. Под социална континенция се разбира, че пациентът може да се движи без ограничения в социалната си среда. Това обикновено означава използване на максимум един шаблон за сигурност на ден.

По-нататък са представени и обсъдени критично възможностите за терапия при мъжка стресова инконтиненция. Селективно търсене на литература в „САЩ Национална медицинска библиотека ". В допълнение към общата заявка за „инконтиненция при мъжки стрес“ и „инконтиненция след простатектомия“, беше направено целенасочено търсене на различните терапия и хирургични процедури. Често липсват проспективни рандомизирани проучвания, което води до слаба база данни.

Патогенеза и диагностика

Ситуацията с континенция след простатектомия се влияе от пре-, интра- и следоперативни фактори. Предоперативно, например, възрастта и състоянието на континенция влияят на следоперативния резултат. Интраоперативно, важна задържане на нерв, опит на хирурга и запазване на шийката на пикочния мехур играят важна роля. Следоперативно, от една страна, доброто съобразяване с пациентите може да бъде от полза, от друга страна, има промени в тазовото дъно в смисъл на „спускане при мъжете“ (8).

Активното обсъждане на тази тема-табу с пациента е от решаващо значение при терапията на мъжката стресова инконтиненция. При пациенти с тазова хирургия лекарят трябва активно да пита за континенталната ситуация. Първата диагностична стъпка трябва да бъде медицинска история с лекарства и съпътстващи заболявания. Това се допълва от клиничния преглед с ректално и ориентационно неврологично изследване на сакралната област. Остатъчна сонография на урина, анализ на урината, PAD тест, микционен дневник и въпросник за инконтиненция допълват картината (например Въпросник за инконтиненция - кратка форма ICIQ - SF). След тази основна диагноза може да започне консервативна терапия като обучение на тазовото дъно, биологична обратна връзка, електростимулация или медикаментозна терапия. Ако тези терапевтични стъпки не доведат до успех, се извършва допълнителна диагностика с цистоскопия, уродинамика и, ако е необходимо, рентгенологично представяне. В края на това има и възможности за хирургична терапия. Те варират от минимално инвазивни методи като парауретрална инжекционна обработка с подплатени вещества до слинг пластмаси и изкуствени сфинктерни системи (Графика 2 gif ppt) (e2).

Обучение на тазовото дъно, биологична обратна връзка, електрическа стимулация,
Стимулиране на магнитно поле

Първият вариант след хирургично предизвикан стрес уринарна инконтиненция е обучението на тазовото дъно, евентуално комбинирано с биологична обратна връзка. Два Cochrane анализа от 2004 г. и 2007 г. на шест и десет рандомизирани проучвания, съответно, успяха да покажат по-бързо подобрение на континенталната ситуация в групата пациенти с обучение на тазовото дъно в сравнение с контролната група. В дългосрочния курс след шест до дванадесет месеца обаче тази разлика вече не беше значителна (маса 1 gif ppt) (9, 10). По този начин обучението на тазовото дъно има своя домен в съкращаването на периода на инконтиненция с вече положителен спонтанен курс.

Стимулирането с електрическо и магнитно поле са две допълнителни възможности за физическа терапия. В проучване с три ръце, което сравнява тренировките на тазовото дъно, електрическото и магнитното поле стимулация, загубата на урина и в трите групи първоначално е сравнима с над 650 g за 24 часа. След четири седмици имаше предимство за магнитното поле (72 g/24 h) и електрическата стимулация (83 g/24 h) в сравнение с контролната група с тренировка на тазовото дъно (175 g/24 h). След шест месеца обаче не може да се открие разлика между групите. Във всички групи загубата на урина за 24 часа е по-малка от 10 g (11).

Има голям брой случаи на лечение на стрес при уринарна инконтиненция при мъжете. Таблица 2 дава преглед на използваните вещества. Дори авторите да отчитат добри резултати, доказателствата са слаби. От въвеждането на инхибитора на обратното захващане на серотонин и норадреналин дулоксетин за лечение на стресова инконтиненция на урината съществува друга възможност за лекарствена терапия. Ефектът се основава на от една страна върху отпускането на детрузора с едновременно свиване на гладките мускули на уретрата, от друга страна на повишаване на тонуса на набраздените мускули на сфинктера, което се медиира чрез ядрото Onuf, разположено в сакралната медула. Рандомизирано проучване върху 112 пациенти след радикална простатектомия показа значително предимство за свързаните с континента параметри на качеството на живот през първите 16 седмици (12). Няма одобрение за терапия на стрес при уринарна инконтиненция при мъжете, така че това е необозначена употреба, която трябва да бъде съобщена на пациента преди да се опита лечение и да бъде документирана.

Ако консервативната първична терапия не успее, пациентът разполага с различни хирургични процедури след по-нататъшно изследване за подобряване на следоперативния стрес уринарна инконтиненция.

Лечение на парауретрална инжекция -
Инжекции сфинктер - "пълнители"

Системата се състои от балон, който е свързан към порта система за регулиране чрез тръба с дължина от 12 см до 14 см. Имплантацията се извършва чрез перинеален разрез под рентгенов контрол, балон се поставя от всяка страна на шийката на пикочния мехур и се пълни с 1 ml разтвор на контрастна среда. Двата порта се поставят под кожата на скротума. След като системата заздравее, балоните постепенно се пълнят през пристанищните системи, докато се постигне задоволителна континенция. В две серии случаи подобрение на континенцията е показано при 59 до 90 процента от пациентите. За разлика от това, има висока степен на ревизия от 27,4 до 30,6% (e13, e14). Сериозни усложнения като ректална перфорация също са описани след имплантиране на парауретрален балон (e15).

Субетрални прашки - "мъжки слинг"

Първата работа върху пращната скулптура при мъжете идва от началото на 20 век. Принципът е пасивна, полукръгова компресия на уретрата. Това оставя гръбната перфузия незасегната и е свързана с по-малък риск от атрофия, отколкото с изкуствения сфинктер (Графика 3 gif ppt) (15). Към днешна дата са описани голям брой модификации по отношение на материала на цикъла, хирургичния път за достъп, хода на цикъла и поставянето и фиксирането на контура. Следователно имплантацията на някои верижни системи ще бъде обяснена като пример.

Thьroff и сътр. успешно използва автоложна фасциална верига при 20 пациенти (e16). Това се води около луковичната уретра и се фиксира към ректусната фасция. Средното използване на шаблона е спаднало от 7,8 през деня на 1,5. Проблемът е, че при тази технически взискателна операция трябва да се избере напрежението на контура, така че пациентът да стане достатъчно континентен, без да бъде прекомерно коригиран (4).

Удължена мрежа със силиконово покритие е прикрепена към пубиса с шест костни винта, така че да почива около луковичната уретра и да причинява повишаване на уретралното съпротивление с 60 cm H2O. Тази компресия на уретрата подобрява континенцията.

В тази система удължен цикъл е свързан с така наречения Вариотензор над ректусната фасция. Напрежението на контура може да се коригира с винтов механизъм.

Както при жените, те се изтеглят през обтурационния отвор като удължени бримки. В този процес хирургично предизвиканото спускане при мъжете се коригира. Системата се прекарва около луковичната уретра и краищата се изтеглят нагоре. Това води до издигане на напрежение и преместване на уретрата във физиологично положение, което води до подобряване на континента. Това ясно го отличава от останалите прашки системи.

The Таблица 4 (gif ppt) показва редица случаи на балонна компресия и пластична хирургия на слинг. В обобщение, чрез използването на тези минимално инвазивни хирургични методи за лека до умерена инконтиненция се постигат задоволителни нива на континенция с ниски нива на усложнения. Предимството пред изкуствения сфинктер се крие в по-простата имплантация. Окончателната оценка на тези обещаващи техники не е възможна при текущата ситуация с данни.

Изкуствен сфинктер на пикочния мехур - изкуствен сфинктер

Изкуственият сфинктер е златният стандарт при лечението на мъжка стресова уринарна инконтиненция.Никоя друга процедура не постига сравними нива на континенция при пост-простатектомична инконтиненция (8). Концепцията се основава на имитация на естествената мускулна функция на сфинктера с периферна компресия на изхода на пикочния мехур. Първата имплантация е извършена през 1972 г. от групата на Скот, Брадли и Тим (16). Сфинктерната система непрекъснато се модифицира до модела, използван днес (Илюстрация jpg ppt). Съществуват и други системи, като системата, представена от Craggs (17), която има втори балон под налягане, който увеличава налягането в системата, когато се повиши интраабдоминалното налягане. За разлика от всички други методи, които упражняват постоянен натиск, хидравличният сфинктер има променливо съпротивление на изхода.

В случай на инконтиненция след простатектомия, маншетът се позиционира около уретрата, а в случай на инконтиненция след трансуретрална резекция на шийката на пикочния мехур. Балонът за регулиране на налягането за предпочитане се имплантира интраперитонеално, за да се осигури оптимално предаване на коремното налягане; алтернативно, както се предпочита от някои хирурзи поради по-краткото оперативно време, той може да бъде поставен и в cavum retzii. Механизмът на помпата или контролното устройство се вкарват в скротума.

Предпоставката за успешното имплантиране или използване на хидравличен сфинктер е достатъчно, предоперативно изследване на пациента. Тази процедура изисква минимум ръчна сръчност и психическо съответствие, така че пациентът да може да управлява системата самостоятелно след операцията. В допълнение към здравословните състояния на тъканите, инфекциите, субвезикалната обструкция с остатъчно образуване на урина, хиперактивността на детрузора и капацитетът на пикочния мехур по-малко от 200 ml са противопоказания.

Въпреки тази значителна честота на усложнения и повторни интервенции, 85 до 95 процента от всички пациенти са доволни от имплантиране на сфинктер за инконтиненция след радикална простатектомия (19). Таблица 5 (gif ppt) обобщава ситуацията с проучването.

Обучението на тазовото дъно винаги трябва да се провежда като първична терапия, ако е необходимо в комбинация с биологична обратна връзка. Дори ако тази терапия не е по-успешна в дългосрочен план от спонтанния курс, тя все пак скъсява периода на инконтиненция. Има интересни подходи към лекарствената терапия, но не може да се даде обща препоръка. Същото се отнася и за лечението с парауретрална инжекция. При определени обстоятелства това може да съкрати следоперативния период на инконтиненция, но не оказва влияние върху дългосрочния ход. Съвременните хирургични методи като балонна компресия и пластика на слинг показват някои обещаващи резултати. Изкуственият сфинктер остава златният стандарт в терапията на рефрактерна мъжка стресова инконтиненция, въпреки честотата на усложнения и новите хирургични процедури. Таблица 6 обобщава нивото на доказателства и нивото на препоръка за отделните терапии.

Проф. Сперлинг е получил лекции от American Medical Systems. Д-р Кауфман е получил такси за лекции от Medtronic. Д-р Бергерман, проф. Щер и проф. Рюбен заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Таблично: 5 януари 2009 г., преработена версия приета: 23 февруари 2010 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Кристоф Бергерман
Клиника и поликлиника по урология
Болница Dьren gGmbH
Roonstrasse 30
52351 Дюни
Имейл: [email protected]

Лечението на стрес инконтиненция при мъже - част 2 от поредица статии за инконтиненция

Заден план: Стресната инконтиненция при мъжете е рядко, обикновено ятрогенно състояние. Може да се очаква неговото разпространение да се увеличи в бъдеще поради все по-честото извършване на радикална простатектомия. Повечето мъже, претърпели простатектомия, изпитват преходно нарушение на уринарния континент. Такива смущения рядко се дължат на структурно увреждане на сфинктерния апарат и следователно имат добра прогноза за спонтанно възстановяване.

Метод: Селективен преглед на литературата.

Резултати: Обучението на тазовото дъно и/или фармакотерапията могат да се използват за по-бързо възстановяване на субективно задоволителна уринарна континенция. Ако сфинктерът е непокътнат, континенцията също може да бъде възстановена в ранния следоперативен период чрез субмукозна инжекция на пълнители. Инконтинентни пациенти, чийто пикочен сфинктер е нефункционален поради денервация или директно нараняване на набразден мускул, вече могат да бъдат лекувани с различни хирургични техники. Имплантирането на изкуствен сфинктер е златният стандарт на терапията. Правилно подбраните и информирани пациенти също могат да бъдат лекувани с минимално инвазивни процедури, като например създаването на мъжка субуретрална прашка, въпреки че опитът с такива процедури до момента не е обширен.

Заключение: Инконтиненцията след простатектомия има добра прогноза и поради това първоначално трябва да се лекува консервативно. Ако въпреки това продължи, хирургичното лечение е показано на пациенти, които го изберат, след като бъдат напълно информирани за възможностите си.

Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91