Терапия на рак на стомаха

Volker Kächele, Ulm, Sandra Hendler, Augsburg, Thomas Seufferlein, Halle (Saale) *

кратка инфузия

Ракът на стомаха (ICD-O: C16) е петото и шестото най-често срещано злокачествено новообразувание с честота 25/100000 при мъжете и 10/100000 при жените. В 95% от случаите това е аденокарцином. Единственият принцип на лечебната терапия е хирургичната терапия. Химиотерапията обаче е особено важна при неоадювантна и палиативна терапия. Прогнозата зависи от етапа, типа на Laurén (чревен, дифузен, смесен тип) и вида на първоначалното лечение. Степента на 5-годишна преживяемост при диагностициране в ранен стадий е 95%, в стадий I 70 до 80%, в етап IV по-малко от 5%. Лечението на стомашни и стомашно-езофагеални аденокарциноми е обобщено по-долу.
Лекарствена терапия 2009; 27: 206-10.

Основи

  • Хирургичната терапия е единственият лечебен принцип на терапията; в етап 0 (Tis) мукосектомия в центрове (особено тумори 2 IV болус (2–5 минути)
    Калциев фолинат (левковорин)
    20 mg/m 2 i.v. (2 часа)

Химиотерапия
Радиотерапия 45 Gy туморна област и 1,8 Gy/дневна рег. LK

От ден 28 до ден 63 (над 5 седмици)

Флуороурацил 400 mg/m 2 i.v. Болус (2-5 минути)
Калциев фолинат 20 mg/m 2 i.v. (2 часа)

Във всеки случай през първите 4 дни и последните 3 дни от облъчването

Повторете химиотерапията от дни 91 и 119 (седмици 13 и 17)

Флуороурацил 425 mg/m 2 i.v. Болус (2-5 минути)
Калциев фолинат 20 mg/m 2 i.v. (2 часа)

Подготовка:
Флуороурацил като спринцовка или кратка инфузия за макс. 50 ml NaCl 0,9%

Странични ефекти степен 3/4: миелосупресия, левкоцитопения (54%!), Диария/мукозит (33%), инфекции (6%), невропатия, сърдечно-съдови, метаболитни, чернодробни, белодробни странични ефекти (всяка по-малко от 5%), смърт (1%) !).

Периоперативна неоадювантна химиотерапия - MAGIC проучване [1]

Три цикъла на неоадювантна химиотерапия (q 3 седмици)

  • Епирубицин 50 mg/m 2 ден 1
  • Цисплатин 60 mg/m 2 ден 1
  • Флуороурацил 200 mg/m 2 като продължителна инфузия дни 1–21
  • OP (3 до 6 седмици след края на неоадювантната терапия)
  • Три цикъла на адювантна химиотерапия (6 до 12 седмици след операцията)
  • Епирубицин 50 mg/m 2 ден 1
  • Цисплатин 60 mg/m 2 ден 1
  • Флуороурацил 200 mg/m 2 като продължителна инфузия дни 1–21

Резултати: Двугодишната преживяемост е била 50% при периоперативна химиотерапия и 41% само при операция. Степента на 5-годишна преживяемост е била 36% и 23%, а средната преживяемост е била съответно 24 месеца и 20 месеца.

Протоколи за лечение на палиативен карцином на стомаха

Преглед на системната терапия на рак на стомаха е даден на фигура 2.

Фиг. 2. Системна химиотерапия за рак на стомаха (извън проучванията)

PLF (цисплатин, флуороурацил + фолинова киселина) [4]

Схемата на терапията е обобщена в Таблица 2, подробности за изпълнението на Фигура 3. Лекарствата се прилагат всеки чрез централна система за достъп/PORT. Продължителност на терапията до:

Раздел 2. PLF протокол

Химиотерапия през деня

Фиг. 3. Извършване на химиотерапия съгласно протокола PLF

  • Прогресия на тумора или
  • Неприемлива токсичност или
  • Терапията може да бъде спряна по желание на пациента

Странични ефекти: нефротоксичност (контрол на креатининовия клирънс.), Невротоксичност, ототоксичност (аудиограма преди началото на терапията и по време на курса), мукозит. Гадене и повръщане (особено при приложение на цисплатин), диария, ангинална болка, коронарни спазми (рядко).

Отлагане на терапията в случай на: токсичност> степен 1 ​​(с изключение на алопеция)

  • 20% за хематотоксичност 3 степен
  • 50%, ако креатининовият клирънс спадне до 50 до 75% от долната гранична стойност
  • Спрете, ако повишаването на креатинина продължи

  • 20% при мукозит, диария, синдром на ръката и крака (HFS) или степен на хематотоксичност 3

DCF (доцетаксел, цисплатин, флуороурацил) [5]

  • Доцетаксел (Taxotere®) 75 mg/m 2/1 час на ден 1
  • Цисплатин 75 mg/m 2/1 час на ден 1
  • Флуороурацил 750 mg/m 2 за 24 часа (непрекъсната инфузия) на 1, 2, 3, 4, 5 дни
  • Повторете на ден 22
  • Съпътстващото лечение се състои от
  • Ондансетрон (напр. Zofran®) 8 mg като кратка инфузия
  • Дексаметазон (напр. Фортекортин®) 8 mg като кратка инфузия
  • Mesna 1200 mg под формата на инфузия
  • Порт флъш

Преди и след приложение на платина, инфузия на Osmofundin® (манитол 15%).

Странични ефекти: неутропения, алопеция, нефротоксичност, невротоксичност, ототоксичност, мукозит, гадене и повръщане, диария, коронарни спазми.

DCF-bw (доцетаксел, цисплатин, флуороурацил/фолинова киселина) [11]

  • Необходима имплантация на пристанище
  • Доцетаксел 40 mg/m 2/1 час на ден 1
  • Цисплатин 40 mg/m 2/1 час на ден 2
  • Фолинова киселина 200 mg/m 2/2 часа на ден 2
  • Флуороурацил 2000 mg/m 2 за 24 часа (непрекъсната инфузия) на 2, 8 ден
  • Повторете на ден 15, седмица 7 почивка
  • Съпътстващото лечение се състои от
  • Ондансетрон 8 mg като кратка инфузия
  • Дексаметазон 8 mg като кратка инфузия
  • Mesna 1200 mg под формата на инфузия
  • Порт флъш

Преди и след приложение на платина, инфузия на Osmofundin® (манитол 15%).

Странични ефекти: неутропения, алопеция, нефротоксичност, невротоксичност, ототоксичност, мукозит, гадене и повръщане, диария, коронарни спазми.

FOLFIRI (иринотекан, флуороурацил + фолинова киселина) [7]

Схемата на терапията е обобщена в таблица 3, подробности за изпълнението на фигура 4. Терапията се извършва амбулаторно. Лекарствата се прилагат чрез централна система за достъп/PORT. Продължителност на терапията до:

Раздел 3. Протокол FOLFIRI

Химиотерапия през деня

Фиг. 4. Извършване на химиотерапия съгласно протокола FOLFIRI

  • Прогресия на тумора или
  • Неприемлива токсичност или
  • Терапията може да бъде спряна по желание на пациента
  • Странични ефекти: диария (иринотекан!), Гадене и повръщане, хематотоксичност, мукозит, ангинална болка, коронарни спазми (редки).
  • Отлагане на терапията в случай на: токсичност> степен 1 ​​(с изключение на алопеция)
  • Модификации на дозата:
  • Иринотекан: 20% за диария или хематотоксичност степен 3
  • Флуороурацил: 20% при мукозит, диария, синдром на ръката и краката или степен на хематотоксичност 3

EOX (епирубицин, оксалиплатин, капецитабин) [8]

  • Епирубицин 50 mg/m 2, i.v. над 30 минути
  • Оксалиплатин 130 mg/m 2, i.v. над 2 часа
  • Капецитабин 625 mg/m 2, p.o., 1-0-1 на 1-14 дни
  • Повторете на 21 ден

Съпътстващото лечение се състои от

  • Гранисетрон (напр. Kevatril®) 1 mg като кратка инфузия
  • Дексаметазон 8 mg като кратка инфузия
  • Порт флъш

Оксалиплатин не трябва да се комбинира с инфузии, съдържащи хлорид.

Оксалиплатин: гадене, сензорна полиневропатия (остра и кумулативна)

Капецитабин: диария, синдром на ръката и крака

ELF (етопозид, флуороурацил + фолинова киселина) [12]

  • Фолинова киселина 300 mg/m 2 i.v./10 min на 1, 2, 3 ден
  • Етопозид 120 mg/m 2 IV/1 час в дни 1, 2, 3
  • Флуороурацил 500 mg/m 2 i.v./10 min на 1, 2, 3 ден
  • Повторете: ден 22; Продължителност на терапията: 6 цикъла

Гадене, мукозит, диария, умерена миелосупресия, сърдечно-съдови събития (ангина пекторис; спад на кръвното налягане, ако етопозидната инфузия е твърде бърза)

Обърнете внимание на реда на цитостатиците:

1. фолинова киселина, 2. етопозид, 3. флуороурацил

Антиемеза: метоклопрамид i.v., вероятно серотонинов антагонист i.v.

В случай на левкоцити, намалете 2/ден.

За мукозит по степен 2 на СЗО (= еритем, язви, твърда храна) и/или диария степен 2 по СЗО (= поносимо, но> 2 дни), удължете интервала на лечение, докато симптомите напълно отпаднат, след това дозата на флуороурацил до 450 mg/m 2/ден.

Протокол за терапия на стомашен карцином, асцит/интраперитонеално

Митоксантрон (Novantron®) интраперитонеално [13]

  • Ако е възможно, завършете дренажа на асцита, ако е необходимо със заместване на албумин
  • Митоксантрон 20 mg/m 2 в 250 ml NaCl 0,9% за 15 минути интраперитонеално чрез временен достъп, ако е необходимо допълнително NaCl 0,9% (общият обем на интраперитонеално разпределение трябва да бъде 2 l)
  • Мобилизация или променлива позиция
  • Придружаваща терапия с диклофенак, например Voltaren® Resinat 1–0–1
  • Повторете: ден 22; Продължителност на терапията: макс. 3 цикъла

Странични ефекти: неутропения след 10 до 14 дни, от време на време перитонеално дразнене, рядко гадене, много рядко илеус/субилеус.

литература

1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Периоперативна химиотерапия срещу операция самостоятелно за резектабилен гастроезофагеален рак. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

2. MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, et al. Хеморадиотерапия след операция в сравнение с операция самостоятелно за аденокарцином на стомаха или гастроезофагеална връзка. N Engl J Med 2001; 345: 725-30.

3. Kollmannsberger C, Budach W, Stahl M, et al. Адювантна химиорадиация с използване на 5-флуоруцил/фолинова киселина/цисплация с или без паклитаксел и лъчение при пациенти с напълно резециран високорисков рак на стомаха: две съвместни проучвания фаза II на AIO/ARO/ACO. Ан Онкол 2005; 16: 1326-33.

4. Lutz MP, Wilke H, Wagener DJ, Vanhoefer U, et al. Седмични инфузионни високи дози флуороурацил (HD-FU), HD-FU плюс фолинова киселина (HD-FU/FA) или HD-FU/FA плюс двуседмично цисплатин при напреднал рак на стомаха: рандомизирано проучване фаза II 40953 на Европейската организация за Изследване и лечение на рак на стомашно-чревната група и Arbeitsgemeinschaft Internistische Oncologie. J Clin Oncol 2007; 25: 2580-5.

5. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, Majlis A, et al. Проучване във фаза III на доцетаксел и цисплатин плюс флуороурацил в сравнение с цисплатин и флуороурацил като терапия от първа линия за напреднал рак на стомаха: Доклад на проучвателната група V325. J Clin Oncol 2006; 24: 4991-7.

6. Roth AD, Fazio N, Stupp R, et al. Доцетаксел, цисплатин и флуороурацил; доцетаксел и цисплатин; и епирубицин, цисплатин и флуороурацил като системно лечение за напреднал стомашен карцином: рандомизирано проучване фаза II на Швейцарската група за клинични изследвания на рака. J Clin Oncol 2007; 25: 3217-23.

7. Благодаря M, Zaluski J, Barone C, et al. Рандомизирано проучване от фаза III, сравняващо иринотекан, комбиниран с 5-флуороурацил и фолинова киселина, с цисплатин, комбиниран с 5-флуороурацил, при пациенти с химиотерапия, наивно пациенти с напреднал аденокарцином на стомаха или езофагогастралната връзка. Ан Онкол 2008; 19: 1450-7.

8. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Капецитабин и оксалиплация за напреднал рак на хранопровода. N Engl J Med 2008; 358: 36-46.

9. Louvet C, André T, Tigaud JM, Gamelin E, et al. Фаза II проучване на оксалиплатин, флуороурацил и фолинова киселина при пациенти с локално напреднал или метастатичен рак на стомаха. J Clin Oncol 2002; 20: 4543-8.

10. Kim DY, Kim JH, Lee S-H, Kim TY, et al. Проучване във фаза II на оксалиплатин, 5-флуороурацил и левковорин при пациенти, лекувани преди това с платина с напреднал рак на стомаха. Ан Онкол 2003; 14: 383-7.

11. Lorenzen S, Hentrich M, Haberl C, Heinemann V, et al. Разделени дози доцетаксел, цисплатин и левковорин/флуороурацил като терапия от първа линия при напреднал рак на стомаха и аденокарцином на гастроезофагеалната връзка: резултати от изпитване фаза II. Ан Онкол 2007; 18: 1673-9.

12. Wilke H, Preusser P, Fink U, et al. Висока доза фолинова киселина/етопозид/5-флуороурацил при напреднал рак на стомаха - проучване фаза II при пациенти в напреднала възраст или пациенти със сърдечен риск. Инвестирайте нови лекарства 1990; 8: 65-70.

13. Nagel JD, Varossieau FJ, Dubbelman R, et al. Клинична фармакокинетика на митоксантрон след интраперитонеално приложение. Рак Chemother Pharmacol 199; 29: 480-4.

14. Допълнителни статии за преглед в „Der Onkologe”, издание от юни 2005 г.

* Препечатка от „Стомашно-чревна онкология - съвременна диагностика и терапия“, под редакцията на Томас Зуферлайн, Фолкер Кахеле, Гьотц фон Вихерт и Гуидо Адлер. Щутгарт: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Щутгарт, 2009: 20–34.

Професор доктор. Томас Зуферлайн, Университетска болница Хале (Саале), Клиника по вътрешни болести I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Хале (Саале), имейл: [email protected] Dr. мед. Сандра Хендлер, клиника в Аугсбург, III. Медицинска клиника, Stenglinstraße 2, 86156 Augsburg Dr. мед. Volker Kächele, Magirushof 23, 89077 Ulm

Терапия на рак на стомаха

С честота 25/100000 при мъжете и 10/100000 при жените, ракът на стомаха (ICD-O: C16) е петият или шестият по злокачествено заболяване. В 95% се представя като аденокарцином. Хирургичната терапия е единственият лечебен принцип. Химиотерапията има своето място в неоадювантната и палиативната терапия. Прогнозата зависи от етапа, от типа на Laurén (чревен, дифузен, смесен), от първоначалната терапия. 5-годишната преживяемост е 95%, ако диагнозата се постави в ранен стадий; в етап I 5-годишната преживяемост е 70 до 80%, в етап IV по-малко от 5%. Обобщена е терапията на аденокарциноми на стомаха и гастроезофагеалната област.

Ключови думи: рак на стомаха, аденокарцином, хирургична терапия, химиотерапия