Терапия на болестта на Crohn - специализирано познание

Терапията на болестта на Crohn зависи от стадия, усложненията и разпространението на болестта. Целите са ефективен контрол на симптомите, продължително потискане на възпалението (бездействие) и предотвратяване на сериозни усложнения. Ефективните лекарства са месалазин, кортикостероиди, имуномодулатори и биопрепарати. По-специално антителата срещу TNF-алфа са постигнали голям напредък в лечението на тежки курсове. Допълнителни обещаващи терапевтични принципи са в процес на разработване.

познание

→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!
→ Разберете и управлявайте лабораторните си стойности с лабораторното приложение за кръвни стойности PRO!

Най-важните

Накратко
Терапията на болестта на Crohn трябва да се определя индивидуално в зависимост от стадия, тежестта, усложненията и отговора на мерките. Основните цели са освобождаване от симптоми и овладяване на усложнения. Няма лечение.

диета: Във всеки случай е препоръчително да се вземе елементарна диета в острия епизод и полуелементарна, богата на фибри вегетарианска или „полувегетарианска” диета в ремисия; Поддържането на ремисия е много по-успешно с нея, отколкото с "всеядната" диета.

Дим: Да не се пуши! Пушенето се влошава и възпрепятства заздравяването.

Лекарства: Медикаментозното лечение на болестта на Crohn се променя. Все повече и повече резултати от проучването показват, че в случай на умерено и тежко протичане, продължителната терапия с антитела (биопрепарати) срещу медиатора на възпалението TNF-alpha води до подобряване на симптомите и шансовете за излекуване на чревната лигавица и до - макар и съмнително - намаляване на усложнения, изискващи операция. Недостатъкът е леко повишен риск от инфекции, като реактивиране на туберкулоза. Нова терапевтична опция е устекинумаб, антитяло срещу интерлевкини, което може да бъде ефективно, дори ако лечението с инхибитори на TNF-алфа се провали. Допълнителни лекарства за лечение на болестта на Crohn, които се използват в специални случаи, са описани по-долу.

„Класическото“ лечение с кортизонови препарати и азатиоприн става все по-малко важно, но все пак е оптимален избор за пациенти, за които съвременните биологични препарати не работят или за които причиняват неприемливи странични ефекти, въпреки кортизоновите странични ефекти.

хирургия: Обмисля се операция, ако има непоносими симптоми, напр. Б. чревна обструкция (илеус), изисква спешно решение или не реагира на лекарства.

Съпътстващо лечение: Антибиотиците могат да помогнат за предизвикване на ремисия в тежки случаи. Спазмолитици

Цели на терапията

Терапията на болестта на Crohn има следните основни цели:

  • Премахване на болката
  • Отстранете недостатъците
  • Намалете цветността до ремисия
  • Затворете фистули
  • Предотвратяване на рецидиви

Стратегията за „ударен силно и рано“ терапия гласи, че активната болест на Крон трябва да се лекува на ранен етап с ефективна доза от въпросното лекарство. Това води до избягване на усложнения и дългосрочни увреждания с по-голяма вероятност, отколкото лекарство, приближаващо дозата (стратегия за повишаване). Днес имуносупресори и вероятно също TNF-алфа блокери (вж. По-долу) се използват на ранен етап.

Тъй като анти-TNF-алфа терапията има висок процент на успех и често води до нормализиране на лигавицата („заздравяване на лигавицата“), обсъжда се използването на тези „биологични препарати“ точно в началото на новодиагностицирана болест на Crohn с умерена или тежка тежест [1 ] .

Конвенционална терапия за болестта на Crohn

Традиционната терапия за болестта на Crohn следва стратегия „засилване“, която - в зависимост от тежестта - осигурява прогресивно увеличаване на интензивността на терапията. Първо се използват по-малко токсични, но по-малко ефективни лекарства. Ако тежестта е по-тежка или ако няма отговор, следват по-ефективни, но и по-токсични лекарства - до постигане на клинична ремисия.

"Класическа" лекарствена терапия

Спектърът на „класическите” лекарства, които могат да се използват при активна болест на Crohn, включват 5-ASA (месалазин, месаламин), кортикостероиди (системни или локални) и азатиоприн [2]. Азатиоприн и 6-меркаптопурин играят най-голяма роля за поддържане на ремисия [3] .

Медикаментозна терапия на активен рецидив

В миналото болестта на Crohn обикновено се лекува с глюкокортикоиди плюс азатиоприн или метотрексат, за да се спасят кортикостероидите. Днес се използват биологични препарати.

Глюкокортикоиди

Ремисия (регресия на възпалението) може да бъде постигната в около 70% от случаите с избухнала терапия с преднизолон (или друг глюкокортикоид). Общ режим на терапия е (не приемайте дози без проверка!): Започнете с 60 mg преднизолон, постига се седмично намаляване на дневната доза с 10 mg до 30 mg, след това се достига седмично намаляване с 5 mg до 5 mg, след това 2,5 mg за 1 седмица и след това 2,5 и 0 mg последователно в продължение на 1 седмица (за да може производството на собствен кортизон в организма да започне отново). Защита на стомаха (напр. С PPI), докато се достигне доза от 10-15 mg.

Кортикостероидни странични ефекти трябва да се спазват по-специално. Това важи особено за: повишен апетит, наддаване на тегло, Кушинг, безсъние, психоза (до риск от самоубийство), захарен диабет, нарушения на зрението (поради индуцирана от кортикоиди катаракта или глаукома), промени в водата и електролитите, промени в кръвната картина, панкреатит, язвена болест, орална млечница).

Глюкокортикоидите не могат да спрат целия ход на заболяването и не могат да предотвратят рецидив [4] [5]. Следователно трябва да се обмислят и използват мерки за спестяване на стероиди (напр. Комбинация с азатиоприн, вижте по-долу).

Будесонид е кортикостероид, който бързо се абсорбира и отстранява от кръвта от черния дроб (т.е. има висок клирънс за първо преминаване в черния дроб) и следователно има почти никакви системни странични ефекти (дозировка 9 mg/d). Будесонидът е по-ефективен от 5-ASA при активна болест на Crohn с участието на илеума или възходящото дебело черво [6] и приблизително толкова ефективен, колкото 40 mg преднизолон [7] (60% ремисия след 8 седмици). Препоръки за чести дози: 8 седмици 9 mg, след това 2 седмици 6 mg, след това 3 mg до 12-та седмица. Поддържане на ремисия: не е възможно с будезонид. Кортикоидите очевидно са полезни само за лечение на остри пристъпи, а не за профилактика срещу ремисия. Будезонид в доза 6 mg/d не изглежда ефективен като следоперативна профилактика срещу рецидиви след илеоцекална резекция поради стеноза.

5-аминосалицилова киселина

Мезалазин (5-ASA) е ефективният и добре поносим компонент на използвания преди това салазосулфапиридин (който има токсични странични ефекти и поради това почти не се използва повече). Ремисия се постига в до 50% от случаите. Най-често месалазинът се комбинира с кортикостероиди. Дозировка до 4 х 2 таблетки от 500 mg/ден. Механизъм на действие: Мезалазин вероятно води до намаляване на локалното образуване на левкотриен В4 (медиатор на възпалението). Съществуват различни препарати на месалазин: освобождаваните от рН препарати на мезалазин, които стават ефективни само в крайния илеум, са по-благоприятни за поддържане на ремисия, отколкото микрокапсулираните препарати, които вече се отделят в горната част на тънките черва. Мезалазинът в допълнение към имуносупресията с преднизолон + азатиоприн може да не донесе допълнителни ползи (недостатъчно данни).

Ефектът на 5-ASA при поддържане на ремисия е поставен под въпрос [8]. Мезалазин изглежда ефективен за предотвратяване на рецидив след операция на червата поради болест на Crohn [9] .

Антибиотици

Патогенезата на болестта на Crohn включва прекомерна възпалителна реакция на чревната стена към променена бактериална флора (вижте тук). Следователно лечението с антибиотици се счита за разумен вариант. Мета-анализ потвърждава техния положителен ефект [10]. При леки до умерени атаки на болестта на Crohn ципрофлоксазин (2 х 500 mg/ден) действа също толкова добре, колкото 4 х 1 g месалазин на ден [11] .

Азатиоприн

Азатиоприн потиска имунните реакции на организма и помага да се спестят кортикоиди. Активният метаболит 6-меркаптопурин се произвежда в организма. В трудни за лечение случаи се използва заедно с кортикостероиди (доза 100 mg/d). Докато дозата на кортикоидите може да бъде намалена, дозата на азатиоприн остава същата. Ефектът обикновено се проявява само след 6-8 седмици. Изглежда, че азатиоприн има благоприятен ефект върху поддържането на ремисия. Странични ефекти са левкопения, токсично увреждане на черния дроб, податливост към инфекция, панкреатит. Повече за азатиоприн.

6-тиогуанин

Азатиоприн и 6-меркаптопурин се метаболизират до тиогуанинови нуклеотиди. 6-тиогуанинът (известен от терапията на левкемия) очевидно е ефективен и при лечението на активна болест на Crohn [12] [13] .

Страничните ефекти бяха главоболие, гадене, алопеция, панкреатит, фототоксичност, чернодробни странични ефекти. Трябва да се изчакат допълнителни преживявания.

Метотрексат (MTX)

Изглежда, че метотрексатът има благоприятен ефект при флоридния епизод и спестява кортикоиди. При продължителна терапия трябва да се имат предвид странични ефекти като промени в кръвната картина, белодробна фиброза и увреждане на черния дроб. Едно проучване препоръчва MTX (парентерално) за лечение на резистентна на азатиоприн Crohn. Позволява дозата на стероидите да бъде намалена при 85% от пациентите след 6 месеца и спирането на лечението при 60%. Запазването на ремисия остава проблем [14] .

В проучване от Чикаго, подобрение в 63% е постигнато с MTX след средно 9 седмици и ремисия при 37% след средно 22 седмици и трае средно 59 седмици; MTX работи най-добре при парентерално приложение; ефектът е по-голям при едновременна терапия с кортикостероиди и антибиотици; Нежеланите реакции се наблюдават при 46% и водят до прекратяване на лечението при 18% [15] .

Понастоящем метотрексатът с ниски дози се счита за ефективно лечение на зависими от глюкокортикоиди пациенти с хронично активна болест на Crohn, които не могат да понасят тиопурин [16]. Според базата данни Cochrane, само веднъж седмично доза от 25 mg i.m. препоръчва се като гарантирана ефективна доза [17] [18] .

Повече лекарства

Циклоспорин

Циклоспорин може да се използва в терапевтично устойчив курс; обаче по-ниските дози (5 mg/kg/d) едва ли са ефективни и по-високите дози включват риск от нефротоксичност [19] .

Такролимус (FK 506)

Такролимус може да превъзхожда циклоспорина. Едно проучване съобщава за влиянието върху улцерозен колит и върху болестта на Crohn: Такролимус i. v. в продължение на 1 седмица, след това 6 месеца перорално, едновременно продължаване на преднизолон (в адаптирана към заболяването доза), азатиоприн и мезалазин. Фистула, затворена отдолу при пациент на Crohn [20] .
Дългосрочно проучване показва, че такролимус (обикновено се дава в допълнение към азатиоприн и преднизолон) е безопасен и ефективен при рефрактерно протичане на лечението на болестта на Crohn [21]; Според проучване това важи и за децата [22] .

Терапия с биологични препарати

Биологичните препарати внесоха нови аспекти в терапевтичната стратегия за болестта на Crohn. Големи проучвания показват, че дори класическата терапия да се провали, тя работи много добре и може да нормализира лигавиците. Въпреки това, TNF инхибиторите не действат в 20-40% от случаите, а в 23-46% ефектът им отслабва с времето. Освен това в 5% от случаите се очакват странични ефекти, по-специално предизвикване на псориазис и лупусоподобни симптоми. 1) Храносмилане. 2020; 101 Допълнение 1: 43-57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Фактор на антитуморната некроза-алфа (анти-TNF-алфа)

Инфликсимаб и адалимумаб се използват главно в терапията на болестта на Crohn за умерено и тежко заболяване. Днес опитите за терапия с кортикостероиди често се пропускат и веднага се използва инхибитор на TNF-алфа. Около 1/3 от пациентите обаче не реагират на тях.

Инфликсимаб: Инфликсимаб е антитяло срещу тумор некротизиращ фактор-алфа (TNF-алфа). Това лекарство е довело до промяна в терапевтичната стратегия за умерена и тежка болест на Crohn от около 1997 г. Понастоящем има опит с инфликсимаб (първо антитяло, използвано като инфузия) [23], [24], [25], адалимумаб [26], [27] и ПЕГилирания цертоциломаб [28]. Виж тук.

Адалимумаб: Адалимумаб също е TNF-алфа антитяло, но от човешки произход и моноклонално. Той се занимава с търговия като Humira. Обикновено се използва, когато конвенционалната терапия е изчерпана, заболяването е умерено до тежко и инфликсимаб не се понася [29]. Виж тук.

Certolizumab pegol (Cimzia ®) е пегилиран Fab фрагмент, който се свързва с TNF-алфа (TNF-алфа блокер). Първоначалните проучвания при умерено или тежко обостряне на Crohn показват само умерено подобрение в отговора и липса на подобрение в степента на ремисия [30] .

Още биологични препарати

Ако терапията с анти-TNF-алфа води до сериозни странични ефекти, като индуциран псориазис, могат да се обмислят други биологични лекарства. Сложен терапевтичен алгоритъм показва последователността, в която могат да се използват различните принципи на терапия, вижте тук: 2) Храносмилане. 2020; 101 Допълнение 1: 43-57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251. .

Ведолизумаб е моноклонално антитяло срещу интегринов компонент (α4β7 интегрин), което може да се използва в случай на неуспех на терапията на класическата терапия и анти-TNF-α терапията. Той предотвратява утаяването на циркулиращите имунни клетки във възпалителната област на болестта на Crohn чрез взаимодействие с адхезионните молекули на лигавицата. Този механизъм обяснява, че това лекарство е по-подходящо за профилактика, отколкото острата терапия. 3) N Engl J Med.2013 август; 369 (8): 711-21. 4) Възпаление на червата Dis. 2015 декември; 21 (12): 2879-85. 5) Храносмилане. 2020; 101 Допълнение 1: 43-57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Устекинумаб е моноклонално антитяло срещу провъзпалителни интерлевкини (p40 субединица на IL-12 и IL-23) и има за цел да отслаби активирането на Т-хелперни клетки. Използва се в случай на неуспех на класическата терапия и анти-TNF-α терапията. Той обаче може да се използва и като терапия от първа линия. 6) Храносмилане. 2020; 101 Допълнение 1: 43-57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Степен на отговор на биологичните препарати

Първоначално публикуваните нива на отговор от над 70% (при едновременна терапия с азатиоприн) и над 50% успех при лечението на ентерокутанни фистули с инфликсимаб впоследствие са диференцирани.

Продължителност на Crohn по-малка от 2 години увеличава степента на ремисия, постигната след 26 и 56 седмици с подкожен PEG-цертозиломаб с 20% в сравнение с продължителност повече от 5 години (проучване CHARM) [31]. В друго проучване е показано, че дългосрочната терапия с инфликсимаб води до по-висока степен на ремисия и по-трайно излекуване на лигавицата (контрол след 2 години: приблизително 70%), отколкото е известно от усилваща стратегия [32] .

Изследване с адалимумаб също показва, на базата на ендоскопски контрол, при който изцелението на лигавицата се приема като критерий за успех, че антитялото срещу TNF-алфа е подходящо както за предизвикване на ремисия, така и за дългосрочна терапия. При 135 участници в проучването обаче са открити 5 сериозни и 3 опортюнистични инфекции [33] [34] .

Ако второ TNF-алфа антитяло се провали, ако инфликсимаб откаже или е непоносим, ​​трето (адалимумаб или цертолизумаб) трябва да обещае дългосрочен успех в около половината от случаите [35]. В тези случаи, според първоначалните проучвания, устекинумаб също изглежда вариант.

Продължава дискусията за това кои пациенти могат да бъдат лекувани относително безопасно и с голям шанс за успех в началото на новооткрита болест на Crohn вместо засилваща се стратегия с TNF-алфа блокери.

Биопрепарати за извън чревни прояви

Инхибиторите на TNF-алфа като инфликсимаб или адалимумаб са ефективни при лечението на екстраинтестинални прояви (напр. Пиодерма гангренозум, афтозен стоматит, артралгия със засягане на ставите, проблеми с гърба при сакроилеит) [36] .

Инфликсимаб се счита за ефективна възможност за лечение на резистентна към активна терапия болест на Crohn [37]. Инфликсимаб също така понякога се използва с успех при лечението на амилоидоза, свързана с Crohn [38], фистули на Crohn [39] или артрит, свързана с Crohn [40], както и при други екстраинтестинални прояви. Препоръчва се продължаване на имуносупресивната терапия [41] .

Кожни нежелани реакции са описани: Те включват преди всичко псориазис и пустулозни изригвания [42] [43] [44] .

Странични ефекти и рискове от биологични препарати

Остра Реакции на непоносимост още по време на първата инфузия касаят главоболие, хипотония, тахикардия и анафилактични реакции. Могат да се появят и реакции на свръхчувствителност, които се проявяват особено след втори опит за терапия.

TNF-алфа блокерите могат да разпалят туберкулоза и опортюнистични инфекции. Преди да започнете терапията, е важно да се уверите, че има такова скрито заболяване.

Болкотерапия

Ако се появи болка в стомаха с болестта на Crohn, трябва да се обмисли стеноза в червата. Първоначално те са епизодични и зависят от размера на твърдите хранителни компоненти, които се поставят пред стесненото черво. Някои от тях могат да бъдат повлияни положително от кортикоиди (евентуално в комбинация с азатиоприн или подобни), които водят до разширяване на стенозата. Ако болката продължава, е необходима хирургична резекция на засегнатия участък на червата. Спазмолитиците могат да облекчат чревните спазми, които трябва да принудят задържаната хранителна каша през стенозата, но те не са ефективни в дългосрочен план.

→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!