Терапия на автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване

Лечението на автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване

Кун, Е. Волфганг; Валц, Герд

Заден план: Автозомно доминиращо наследствено поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD) засяга около 1 на 2000 души в Европа. Досега терапията се състоеше от лечение на усложнения.

Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература с фокус върху публикации от последните три години.

В PubMed беше извършено селективно търсене на литература с ключовата дума „ADPKD“. Фокусът беше поставен върху интервенцията и кохортните проучвания през последните три години. В допълнение бяха взети предвид резултатите от „Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Конференции за противоречия“, проведена през февруари 2014 г. Консултирана е по-стара литература, ако се счита за подходяща за тълкуването на изследванията.

ADPKD се причинява от мутации в поликистозната бъбречна болест 1 (PKD1) или 2 (PKD2) гени; генните продукти се наричат Полицистин-1 и „преходен рецепторен потенциал PKD-подобен 2“ (TRPP2) (3). Докато полицистин-1 е голям мембранен рецептор, TRPP2 е йонен канал. Болестта се наследява като автозомно доминираща черта, което означава, че болестта обикновено може да бъде открита при един от двамата родители. Фамилната анамнеза обаче е непродуктивна в до 30% от случаите поради висок процент на спонтанна мутация (около 6–8%) или субклиничен курс при родителите.

Инхибирането на активността на mTORC1 (16-19), както и натрупването на сАМР е изследвано в няколко клинични проучвания (таблица). В рандомизирано, плацебо контролирано проучване, mTORC1 инхибиторът еверолимус забавя увеличаването на обема на бъбреците (TKV), но не подобрява бъбречната функция (18). Вече напредналият етап на ADPKD с необратими промени се счита за причина. Освен това има експериментални доказателства, че поддържането на функцията в напреднали стадии на заболяването зависи от mTORC1 (20).

Друг начин за инхибиране на производството на сАМР е стимулирането на Gαi с аналози на соматостатин. В проучването ALADIN увеличението на TKV след дванадесет месеца при 38 пациенти с ADPKD, лекувани с октреотид "дългодействащ повторяем" (LAR), е по-нисък с 46 ml спрямо 143 ml, но след три години ефектът вече не се различава значително, което се дължи най-вероятно на неравномерното разпределение на групите по отношение на размера и функцията на бъбреците (28). Четири от 38 пациенти са страдали от холелитиаза или остър холецистит, така че този подход трябва да бъде изследван в по-нататъшни проучвания. При юноши пациенти с ADPKD в ранния стадий на ADPKD (средна възраст: 16 години, креатининов клирънс: 135 ml/min), правастатинът е успял да забави увеличаването на размера на бъбреците с 2,7% годишно в едноцентрово проучване (29) (Таблица ). Съответно многоцентровите проучвания със статини представляват интерес.

Допреди няколко месеца поддържащите мерки, препоръчани на конференцията KDIGO през февруари 2014 г., особено контролът на кръвното налягане, бяха в центъра на лечението с ADPKD (6). Резултатите от изследването през последните три години дават основание да се посочи управлението на пациентите с ADPKD (Фигура 4).

Диагностика и генетично консултиране

За много пациенти прогнозирането на терминална бъбречна недостатъчност и започване на бъбречна заместителна терапия е от решаващо значение. Много лични решения, например семейно и кариерно планиране, зависят от бъдещия курс. Въпреки че оценката на риска въз основа на възрастта, бъбречната функция и TKV все още не е клинично потвърдена, може да се приеме, че рискът от прогресия корелира с размера на бъбреците. Съответно, на срещата на KDIGO през 2014 г. беше препоръчано основно изследване за определяне размера на бъбреците (6). За тази цел е възможна ЯМР със стандартизиран протокол в специализирани центрове. Модифицирана елипсоидна формула, базирана на параметрите височина, ширина и дълбочина, е подходяща за оценка на размера чрез ултразвук. Такива формули обаче не могат да се използват за асиметрични бъбреци и надценяват размера на бъбреците с около 25%. Нова работа показва, че дължина на бъбреците> 16,5 cm предсказва спада в бъбречната функция (7).

За разлика от хроничната бъбречна недостатъчност, за която в момента се препоръчва сравнително висока настройка на кръвното налягане от ≤ 140/90 mm Hg (34), проучването HALT-PKD поддържа строг контрол на кръвното налягане със значително по-ниски целеви стойности (30, 31). Въз основа на ситуацията на проучването, при млади пациенти с висок риск от прогресия (увеличени бъбреци, фамилна анамнеза по отношение на времето на бъбречна недостатъчност, протеинурия, макрохматурия) и eGFR> 60 ml/min, кръвното налягане от 7 L/ден (35) трябва да бъде поли- и ноктурия разрез Ежедневието, което със сигурност не е приемливо за всички пациенти и което доведе до отпадане от 23% в проучването. Поради това е особено важно да се идентифицират пациенти, които ще се възползват възможно най-много. Млади пациенти на възраст ≤ 30 години с големи бъбреци (комбиниран обем на бъбреците ≥ 1500 ml) и eGFR конфликт на интереси имат висок риск от прогресия
Проф. Кьн е получил такси за лекции и възстановяване на пътни разходи от компанията
Фрезений.

Проф. Валц е получавал лекции и такси за заседания на консултативния съвет от Otsuka и Alexion.

Дати на ръкописи
представено: 13 април 2015 г., преработена версия приета: 9 септември 2015 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Герд Валц
Катедра по вътрешни болести IV, Университетски медицински център Фрайбург
Hugstetter Strasse 55, 79106 Фрайбург
[email protected]

Как да цитирам
Kьhn EW, Walz G: Лечение на автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884-90.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0884