Текущо управление на аналната инконтиненция - Swiss Medical Review
обобщение
Аналната инконтиненция е често срещано състояние. Въпреки това остава до голяма степен подценявана, засегнатите субекти често не са склонни да го споменават. Честотата му нараства с възрастта, от 2% при млади хора до почти 50% при институционализирани лица. Неговите социално-икономически и психологически въздействия са значителни. Често свързано с уринарна инконтиненция и/или пролапс на тазовите органи при жените, това състояние изисква мултидисциплинарно управление. Ако консервативното лечение се провали, може да се предложи сакрална невромодулация въз основа на специфични критерии. Хирургията остава запазена за определени рефрактерни ситуации и за подобряване на комфорта на пациентите и болногледачите. Тази статия предлага практически подход, насочен към идентифициране и оптимално управление на това сложно състояние.
Определение
Фекалната инконтиненция е неволно преминаване на течни или твърди изпражнения за повече от три месеца при лице на възраст над четири години. Той се различава от аналната инконтиненция (IA), която също се отнася до неволевата загуба на газ. 1 Емисията на изпражнения или газ на неподходящо място или време понякога също се използва като определящ критерий.
Етиология, класификация и рискови фактори
Етиологията на AI е многофакторна (Таблица 1). Разграничение между анатомичен, функционален 2 или неврологичен произход често е трудно да се установи. Основните анатомични причини включват акушерска и ятрогенна травма, спина бифида, пролапс на ректален или тазов орган и дегенерация на вътрешния анален сфинктер. 1 Акушерските лезии са най-честата причина, тъй като 25% от раждащите жени страдат от преходни нарушения на континенцията и 4% от тях продължават. 3 Извършването на цезарово сечение обаче не предпазва напълно от AI. 4 Аналното преливане на инконтиненция е отделен елемент, често срещан при възрастните хора, причинен от хроничен запек.
Чести етиологии и рискови фактори за анална инконтиненция
Епидемиология
Разпространението на това инвалидизиращо състояние варира значително между проучванията (0,4-18%), 5 главно според възрастта, 6 според пола, паритета, диагностичните критерии и възможните съпътстващи заболявания. Видът на използвания въпросник също оказва значително влияние върху резултатите. По този начин само 0,5% от мъжете в Middlesex (Великобритания) съобщават за изкуствен интелект на своя лекар, докато 4,2% се оплакват в анонимен въпросник. 7
Френско проучване показа, че 5,1% от общото население страда от ИИ, с отрицателно въздействие върху качеството на живот. 8 Разпространението се увеличава с възрастта, достигайки 1,5% от децата и 50% от институционализираните жители. 9 В Швейцария Roche et al. установили общо разпространение от 10,3%. 10 Неотдавнашен метаанализ разкри, че разликата в разпространението на мъжете/жените не е значителна, 11 въпреки факта, че за другите делът на жените е по-голям. Цената на тази патология се оценява на 2169 евро на пациент/година. 12
Патофизиология
Патофизиологията на ИИ е сложна и все още не е напълно изяснена. Ентеричните и вегетативните нервни структури, лигавиците и мускулите, както и модулационната система от ЦНС на рефлексите, предадени от задните връзки на гръбначния мозък и лемнискалния път, трябва да бъдат непокътнати. 13 Всяка повреда на един или повече от тези компоненти може да доведе до AI (Таблица 1).
Клинично представяне
Срамът, генериран от симптомите на инконтиненция (IA), често подтиква пациента да използва термините диария или дори спешен случай. 14 Задължение на лекаря е да идентифицира проблема, като клиничната картина варира от рядка газова инконтиненция до ежедневна загуба на образувано изпражнение. Воденето на дневник на симптомите, контролен списък и оценка на тежестта дава възможност за по-добра оценка на патологията и проследяване на нейния напредък (изтеглете от www.chirurgieviscerale.ch).
Физическо изследване
Изследването ще бъде насочено към търсене на системна патология. Неврологичната оценка е ключова стъпка в разследването. Абдомино-перинеалният и аноректален преглед включва инспекция и дигитален ректален преглед. 15 Тези подходи, както и патологиите, които трябва да се търсят, са обобщени на фигура 1.
Допълнителни тестове
Аноректалната манометрия е физиологично изследване по избор, предоставящо информация за двигателните и сензорните аспекти на сфинктерната система. 16 Често се препоръчва проктоскопия или дори колоноскопия. Аноректалното изобразяване включва ендоанален ултразвук (Фигура 2) и ЯМР на тазовото дъно, като последният в момента е фокусът. 17 Дефекографията (стандартна или ЯМР), електромиографията и латентността на нервите на срама са други полезни модалности. Новата поява на неконтролирани диарийни изпражнения изисква по-нататъшно проучване (кръвна захар, хормони на щитовидната жлеза, посявка на изпражнения, дихателен тест, цьолиакия, непоносимост, малабсорбция и др.).