Техника на лапароскопска нефректомия и усложнения
Обобщена литература лапароскопска нефректомия: (Allan et al., 2001).
Показания за нефректомия
Доброкачествени заболявания:
Функционален бъбрек със симптоми (хематурия, повтарящи се инфекции, нефролитиаза, хидронефроза, болка в хълбока, артериална бъбречна хипертония.).
Злокачествени заболявания:
Бъбречно-клетъчни карциноми с размер до 6 см, които не могат да бъдат лекувани със запазване на органи.
Противопоказания
Абсолютни противопоказания:
добра възможност за частично нефректомия, запазваща органите за единични бъбреци, бъбречна недостатъчност, за двустранен или наследствен бъбречно-клетъчен карцином.
Относителни противопоказания:
добра възможност за частично нефректомия, запазваща органите при малки тумори.
В случай на големи бъбречни тумори (над 8 cm), метастази в лимфните възли или венозни тромби, трябва да се избере отвореният хирургичен подход. Няма лапароскопски достъп в случай на обширни предишни коремни операции (хемиколектомия от същата страна или подобни), алтернативно ретроперитонеоскопия или лумбална нефректомия.
С доброкачествена индикация:
Противопоказанията зависят от основното заболяване (хирургичен риск), бъбречната функция на противоположната страна и значението на нефректомията за качеството на живот или продължителността на живота на пациента.
Техника на лапароскопска нефректомия
Предоперативна подготовка:
За да се подобри интраабдоминалния преглед, диетата трябва да се ограничи до бистри течности (вода, сокове, бульон) в предоперативния ден. Допълнително клизма вечер преди операцията.
Стомашната сонда и постоянният катетър се поставят периоперативно. Периоперативна антибиотична профилактика за рискови фактори за инфекция на рани.
Съхранение:
на пациента на вакуумен матрак с отслабено странично положение. Добра фиксация на пациента, така че пациентът да може да бъде наклонен във всички посоки.
Позиции на троакари:
Препоръчва се минилапаротомия и обвързване на оптичен троакар на Hassan (10 mm). Локализацията е надпъпна или странична спрямо пъпа на пъпно ниво.
Вторият 10 mm троакар се вкарва леко каудално към пъпа и странично на ипсилатералния ректус.
5 mm троакар между мечовидната и пъпа по средната линия.
Допълнителни 5 mm троакар (ако е необходимо) за ретракция на черния дроб, дебелото черво или далака, напр. Б. под мечовидната или ребрената арка.
Ръчно подпомогната технология:
е възможно чрез специален ръчен порт, недостатъкът е високата цена на артикула за еднократна употреба. Едната ръка на хирурга се насочва през коремната кухина през коремната кухина и помага при дисекцията. Техниката с помощта на ръка може да се извърши и с разрез, адаптиран към размера на ръката, изтичането на газ е ограничено с помощта на влажни коремни кърпи. Разрезът на ръчния порт може да се използва за възстановяване на органи.
Оперативен достъп:
Щедър латероколен разрез за мобилизиране на дебелото черво медиално. От дясната страна дванадесетопръстникът се дисектира медиално от кухата вена.
Експозиция и разделяне на уретера. Разделете тестикуларната/яйчниковата вена от лявата страна. Аортата се проследява черепно вляво, а кухата вена вдясно, докато се достигне бъбречният хилус. Подготовката се улеснява чрез изтегляне на уретера странично.
 |
Подготовка на Хилус:
бъбречните съдове са показани изолирано. Артерията е разделена между лигатурни скоби (2-3 клипа проксимално). Разделяне на вената с линеен телбод за еднократна употреба за съдове [Фиг. Разрязване на бъбречната вена] или специални щипки за големи съдове. Обикновено може да се спести лявата надбъбречна вена.
Подготовка на горния полюс:
по протежение на големите съдове (вена кава или аорта) дисекцията продължава черепно. Слоят между надбъбречната жлеза и горната полюсна мастна капсула се прекъсва. От лявата страна трябва да се обърне внимание на vasa lienales и опашката на панкреаса.
Адреналектомия:
ако е онкологично необходимо, адреналектомията може лесно да се извърши лапароскопски. Черепната дисекция продължава по големите съдове (куха вена или аорта). Клоновете към надбъбречната жлеза се подрязват или коагулират в зависимост от техния размер.
Възстановяване на органи:
Отделяне на останалите прикачени органи от страничната страна. Органът се депозира в извличаща торба, която е вкарана през 10 mm троакар. След щадящ мускулите алтернативен разрез, бъбрекът може да бъде напълно отстранен. По желание тръба на Робинзон се вкарва през 5 mm троакар.
Лимфаденектомия:
Лимфаденектомия не трябва да се извършва при тумори с T1–2 cN0, тъй като в голямо проучване на EORTC не може да се докаже полза за оцеляването (Blom et al., 1999 и 2009). Ако лимфните възли са увеличени, може да се извърши ограничена регионална лимфаденектомия лапароскопски.
Морцелация:
Морцелация на бъбреците при бъбречни тумори не се препоръчва. Morcellation е използван в повечето от публикуваните метастази на пристанището. Техники, които избягват пренасянето на туморни клетки, са описани, но не са тествани в бъдеще.
Последващи грижи след лапароскопска нефректомия
Общи мерки:
Ранна мобилизация. Респираторна терапия. Профилактика на тромбоза. Лабораторни контроли (Hb, креатинин). Контрол на рани. Последваща грижа за тумора.
Аналгезия:
Болкоуспокояващи съгласно схемата на ниво СЗО, напр. Б. метамизол и трамадол.
Усложнения след лапароскопска нефректомия
По принцип има същата гама от усложнения като при отворена туморна нефректомия [виж главата за туморната нефректомия].
В сравнителни проучвания лапароскопската техника намалява свързаните с достъпа усложнения като болка, паралитичен илеус, инфекция на рани и инцизионна херния. Освен това количеството кървене е по-малко.
Лапароскопска нефректомия в Аугсбург
Искате ли лапароскопска нефректомия в Аугсбург от автора на тази страница? Уговорете среща с Dr. Мански в урологичната групова практика, ул. Gögginger 49 в Аугсбург на 0821 512200. Допълнителна информация за Dr. Manski see Urological Group Practice Augsburg.
литература лапароскопска нефректомия
Blom et al. 1999 B LOM, J.H .; P OPPEL, Х. ван; M ARECHAL, J.M .; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Радикална нефректомия със и без дисекция на лимфни възли: предварителни резултати от рандомизиран протокол EORTC фаза III 30881. EORTC Genitourinary Group.
В: Eur Urol
36 (1999), № 6, стр. 570-5
Блом, Ян Н М; ван Попел, Хайн; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; де Прийк, Линда; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Група рак на пикочно-половия тракт Радикална нефректомия със и без дисекция на лимфни възли: крайни резултати от рандомизирано проучване на Европейска организация за изследване и лечение на рак (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009 г., 55, 28-34.
Desai et al. 2005 D ESAI, М. М .; С ТРЕМПКОВСКИ, Б .; M ATIN, S.F.; S TEINBERG, A.P.; N G, С .; М ЕРАНЕЙ, А.М .; K AOUK, J.H .; G ILL, I. S.: Проспективно рандомизирано сравнение на трансперитонеална срещу ретроперитонеална лапароскопска радикална нефректомия.
В: J Urol
173 (2005), № 1, стр. 38-41