Тарзална артроза (остеоартрит на ставата на Лисфранк)

Д-р мед. Томас Шнайдер
Специалист по ортопедия и травматология
Ръководител на Центъра за хирургия на стъпалата и глезените (ZFS)

В a Тарзусна артроза настъпва износване на ставния хрущял върху тарзалната кост. Особено често се засягат ставите между тарза и метатарзалните кости (тарзаметатарзални стави или стави на Лисфранк).

Артрозата на тарза се появява - особено при жените - без ясна причина. При това така наречено идиопатично развитие тарзусната артроза често се проявява едновременно на двата крака.

Рисковите фактори за начина на живот са неизвестни. Не са необходими протези на тарзалните стави: В повечето случаи втвърдяването (артродеза) на малките тарзални кости може да възстанови безболезнената устойчивост в дългосрочен план.

Какво представлява тарзалната артроза?

Тарзалната артроза засяга връзката на метатарзалните кости с тарза (Lisfranc става).
Причината обикновено не може да бъде определена (идиопатична).
Фрактурата често може да бъде причина за тарзален остеоартрит.
Ставите могат да се опипват в задната част на стъпалото с болезнен натиск.
Лечението е консервативно или чрез сливане (артродеза) на тарзалните кости.

Тарсусният остеоартрит е болест на износване - т.е. остеоартрит - на тарза. Възниква от увреждане на хрущяла, което в последствие води до възпаление и дразнене.

Тарзалните стави се използват предимно за стабилизиране на свода на стъпалото и осигуряване на амортизация при ходене. Те трябва да се различават от горната и долната част на глезена на стъпалото.

Симптоми на тарзална артроза

Симптоми на тарзусна артроза:

Болка в задната част на стъпалото
Зависима от упражненията болка в краката по време и след разходки
Уклончиво движение чрез ходене по петата или ходене по външната страна на крака
Болка при търкаляне на крака
болезнена област понякога може да бъде открита директно с помощта на бутони
типично развитие на болка при натоварване на предната част на крака, напр. Б. при изкачване на стълби
Чувство, сякаш „кракът се чупи“
възможна е остра болка при търкаляне
Болки в краката през нощта
Начална болка в задната част на стъпалото при започване на бягане
Метеорологична чувствителност на стъпалото

Типичните оплаквания, които са описани в контекста на тарзалния остеоартрит, са например масивна болка при ходене. Натоварването на предната част на краката при търкаляне може да бъде болезнено. Болката се появява главно в областта на задната част на стъпалото. Понякога пациентът усеща, че стъпалото се „разпада над горната част на крака“. Често се наблюдават и подуване и прегряване в задната част на стъпалото.

Подуванията могат да се появят в контекста на ежедневния стрес, но също и през нощта като болка в покой. След продължителна експозиция симптомите се влошават в зависимост от експозицията.

Често пъти пациентите с тарзусна артроза имат опит, че вече не могат да се приберат вкъщи на разходка. Облекчаваща поза се създава чрез предимно напрежение на петата или чрез напрежение върху външния ръб на стъпалото.

Пациентът трябва да изясни кои симптоми на тарзален остеоартрит възможно най-рано?

Ако болка в задната част на крака се появява редовно след изминаване на определени разстояния, пациентът трябва да изясни това от лекар. По този начин лекарят може да започне консервативни - запазващи ставите - терапевтични мерки на ранен етап. В по-късните етапи на тарзалния остеоартрит консервативното лечение е полезно само като подкрепа за хирургична терапия - втвърдяване на тарзалните стави.

Какви са причините за тарзална артроза?

Причини за тарзусна артроза:

Потъване на надлъжния свод на стъпалото
Артроза след изкълчване на ставата на Лисфранк
Травма и фрактура на тарзалните кости
общо претоварване на тарзалните кости
идиопатично развитие, т.е.без известна причина, v. а. при жените

Като цяло причината за артрозата винаги е прекомерен стрес върху ставата. Артикуларният хрущял - също на глезените - не е директно снабден с кръв. Това обяснява лошите му перспективи за излекуване след травма (нараняване) или претоварване. По-специално, увеличеният натиск върху глезените, причинен от надлъжния свод на потъващото стъпало, може да ги претовари. За по-дълъг период от време това претоварване води до увеличаване на износването на тарзалните стави, v. а. но в ставите на Лисфранк.

Наранявания на ставите на Lisfranc като причина за тарзален остеоартрит

Наранявания на ставите на Lisfranc или техните връзки на задната част на стъпалото са редки. Те се срещат при един на 55 000 пациенти всяка година. Когато го направят обаче, те често имат много продължителни последици. Възможно е разширяване на връзката на ставите на Lisfranc до пълни фрактури на тарзометатарзалните стави (стави между тарзуса и метатарзалните кости). Разтягането или разкъсването на лигамента на Lisfranc, но също така и дислокации (размествания) и фрактури на Lisfranc става, могат много лесно да доведат до хронична болка. Добрите резултати за пациента изискват възможно най-бързата диагноза, подходящо лечение и стабилизиране на ставите на Lisfranc.

Щети, свързани с произшествия, напр. Б. след пътнотранспортни произшествия или тежки наранявания на стъпалото с тежки изкривявания (усукване) на тарза, често причината за тарзална артроза. В случай на пътнотранспортни произшествия увреждането на меките тъкани и зоната около ставата на Lisfranc обикновено е значително по-голямо, отколкото при спортни злополуки поради по-високата енергия на удара.

При жени на средна възраст между 50 и 60 години остеоартритът на тарза често се проявява без причина, свързана с произшествие (идиопатична). След това изследването разкрива, че ходилата са засегнати от двете страни. Често пренебрегвани наранявания на стъпалата в контекста на така наречената фрактура на дислокация на Лисфранк, нараняване в засегнатата ставна линия, също са възможни причини.

Как лекарят изследва тарзусна артроза?

Диференциални диагнози: Какви други възможни причини има за болките в краката?

Информацията, дадена от пациента при консултация с лекар за подуване и усещането за „разкъсване“ на стъпалото, често са първите индикации за тарзална артроза. Понякога също се описват болки в предната част на краката или болки в глезенната става. Също така можем да наблюдаваме оплаквания от облекчаване на позата в мускулите и сухожилията в подбедрицата зад глезена или на външната подбедрица.

Клиничен преглед

Като част от диагнозата, лекарят основно извършва обща стойка и изследване на походката на стъпалото. Той признава несъответствията като една от причините за нараняването на Лисфранк или остеоартрита на тарса. Клиничният преглед включва изследване на палпация и подвижност на различни ставни участъци. Така можем да стесним болната област. Остеофитите (костни прикрепвания в ставното пространство) могат да бъдат отговорни за подуване и болка в задната част на стъпалото.

Образно изследване: ултразвук, рентген, магнитен резонанс (MRT)

Проведеното допълнително ултразвуково изследване потвърждава костните структури и отоци върху засегнатите тарзални стави на изображението. Рентгеновата диагностика може да потвърди подозрението.

Рентгеновите лъчи на краката в две равнини показват възможни признаци на остеоартрит в тарза: стесняване на ставното пространство и остеофити (костни прикрепвания).

Изследване с магнитно-резонансна томография (ЯМР) често се провежда за диагностично изясняване на други възможни заболявания на сухожилията и меките тъкани, като сухожилни ганглии (издутини от обвивките на сухожилията).

Това изследване служи и за описване на точните етапи на промените.

Инфилтрацията (инжектиране на болкоуспокояващи) под рентгенов контрол с контрастно вещество и локална анестезия за изолиране на засегнатите стави, която се използваше редовно до преди няколко години, сега е заменена с по-модерен метод поради високия стрес върху пациента и ограничената информационна стойност.

Така нареченият SPECT-CT преглед (еднофотонна емисионна компютърна томография) е полезна диагностична мярка за точното разпределение на оплакванията към засегнатите стави в областта на тарза.

Изчисленото томографско (CT) изследване, т.е. рентгенова стратификация с едновременно измерване на костно сцинтиграфско разпределение чрез показване на костния метаболизъм, позволява целенасочена хирургична терапия. Това избирателно включва само ставите, действително засегнати от остеоартрит.

В нашата клиника вече не се справяме без SPECT-CT за прецизна локализация преди оперативни интервенции. Прегледът се препоръчва като целенасочена диагноза, но само преди планирани хирургични интервенции.

По-нататъшни диференциално-диагностични изследвания могат да бъдат възможни и с компютърно томографско изследване без скелетна сцинтиграфия, т.е.

Лекувайте тарзусна артроза консервативно

Консервативната терапия на тарзусен остеоартрит е възможна с поддържащи стелки за обувки. Има и стелки, които само облекчават засегнатите метатарзални глави на засегнатите стави.

Ако възникне остеоартрит между втората метатарзална кост и тарзуса, мекото покритие на метатарзалната глава в областта на предната част на крака може да облекчи артритната става.

Физическата терапия за инхибиране на дразненето, мускулните терапии или матричната терапия ZRT® (биомеханична мускулна стимулация) също могат да помогнат.

В зависимост от стадия на заболяването, биологичните регенеративни процедури, както и физиотерапевтичните тренировъчни терапии - също като самостоятелни упражнения - могат да бъдат полезни и допълващи мерки за лечение.

Облекчаващите болката инфилтрации или инжекции с хиалуронова киселина и анти-дразнещи агенти са доказани консервативни методи на терапия.

Кога препоръчваме операция при тарзален остеоартрит?

Кога тарзусният остеоартрит може да не бъде опериран?

Съществуващите инфекции правят невъзможно използването на импланти върху глезените.
Увреждането на меките тъкани след травма усложнява следоперативното излекуване след операция на крака.
Проблемите в кръвоснабдяването (PAD или увреждане на кръвоносните съдове) затрудняват заздравяването и сливането на костите.
Откритите наранявания в областта на задната част на стъпалото са критерий за изключване при операция.

Ако консервативните мерки за лечение не са достатъчни, хирургичната терапия, т.е. H. костно сливане (артродеза) на тарзусните стави, засегнати от остеоартрит, за възстановяване на нормалното качество на живот. Терапията може също така да постигне подходяща за възрастта спортна способност при много пациенти в индивидуално различна степен.

Функцията на тарзалните стави, които са свързани стабилно и само леко подвижно, се състои предимно от амортизация. Диапазонът на движение е само 3-5 ° в здравата става. Тарзалните стави не играят никаква роля за цялостната подвижност на стъпалото. Следователно не се очакват ограничения в движението поради артродеза в областта на тарса.

Болезненото дразнене на сухожилията, причинено от изпъкнали кости (остеофити) върху засегнатите стави на бедната на меката тъкан дорзума на стъпалото, също е целта на хирургичната терапия.

Операцията винаги се предлага в отговор на действителното страдание на пациента. Ако качеството на живот е твърде голямо поради ограничението в бягането, ние осигуряваме безболезнена стабилност в движението чрез втвърдяване на тарзалните кости. Ако не причиняват значителна болка, промените в остеоартрозата не оправдават операция.

Винаги трябва да се извършва операция, когато ставите на тарзалните кости са разместени след фрактура, т.е. нормалните анатомични условия вече не са налице.

Костните надстройки над ставите също могат да попречат. Лекарят може да премахне част от това.

Как се извършва операцията при тарзален остеоартрит?

Тарзусната артродеза може да се направи по различен начин в зависимост от засегнатата става. Тук се използват минимално инвазивни, щадящи методи, но и отворени методи. Методите без имплантиране обаче не са възможни. Трябва да се вземе предвид и правилното положение на ставите по отношение на натоварването на метатарзалните кости.

В зависимост от положението на действително повредената тарзална става, хирургът прави кожен разрез на задната част на стъпалото. При рентгенови лъчи той проверява локализацията и съгласието с извършения SPECT-CT. Останалият хрущял се отстранява. Костта в близост до хрущяла се освежава, за да се подобри заздравяването на костите по време на артродеза (втвърдяване). Костна субстанция също може да се отложи в зависимост от големината на дефекта. След това се поставя стабилизиращ метален имплант под интраоперативен рентгенов контрол. В зависимост от размера на повредата това могат да бъдат винтове, скоби или плочи. Степента на артродеза зависи от броя на засегнатите стави и съпътстващата деформация.

Тъй като втвърдяването не ограничава забележимо подвижността, след заздравяването на артродезата много пациенти са напълно в състояние да работят и да се упражняват и също така са без болка.

Съществуват ли терапевтични мерки за запазване на ставите при тарзален артроза?

Удължаването на костите при остеоартрит може да раздразни сухожилията и меките тъкани или да доведе до бурсит. В този случай те трябва да бъдат премахнати незабавно. Тези мерки обаче често водят до дестабилизация на ставата и до втвърдяване на хирургичните мерки на тарзалните кости.

Последващо лечение и излекуване след тарзална артродеза

Като част от последващото лечение, натоварването на предната част на крака и по този начин на метатарзалните кости и тарза е възможно само след 6-8 седмици. Въведените материали за остеосинтеза предотвратяват директното изместване на костите. По-дълги или по-тежки натоварвания на предната част на краката обаче няма да се толерират. Твърде ранното излагане може да доведе до образуването на псевдартрози: Това са артродези с болезнена остатъчна подвижност, които са само слабо вкостенени.

След 6-седмично натоварване на петата в обувка с превръзка Vacoped като подмяна на гипс, по-нататъшното натоварване може да се осъществи след рентгенова проверка (4 и 8 седмици). Рентгеновите контроли често потвърждават, че вече има костен растеж. Клиничният преглед също играе важна роля за оценка на последващото лечение.

Какви последици може да има втвърдяването в по-нататъшния живот?

Разбира се, в контекста на артродеза на тарза, ако втвърдяването се извършва само частично, съседна става също може да развие остеоартрит поради повишен стрес. Появата на придружаваща артроза след 10-15 години не е адекватно описана в литературата и всъщност е доста рядка. Независимо от това, има възможност за по-късна артроза на съседни тарзални стави като неблагоприятна последица от втвърдяването.

При малка подвижност обаче рисковете са по-ниски, отколкото при втвърдяване на горната или долната глезенна става.

Прогноза след тарзален остеоартрит или втвърдяване на тарза

Прогнозата и качеството на живот след втвърдяване на тарзалната артроза са много добри, особено ако няма допълнителни увреждания на стъпалото или глезена. През повечето време процедурата възстановява качеството на живот и по този начин подобрява способността за ходене. Повечето пациенти изпитват нормална способност да понасят стрес в ежедневието и значително подобрение на разстоянието на ходене следоперативно.

За кого тарзалната артродеза не е подходяща?

Пациентите с изразена артроза на горния глезен или остеоартрит на долната част на глезена и тарза не се възползват само от тарзална артродеза. Можем да постигнем добри терапевтични резултати само с изолиран тарзален остеоартрит.