Съвременни аспекти в първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания

Първо публикувано: 28 октомври 2019 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.131.3.2019.2585

Резюме

Социалните детерминанти са най-важните маркери за здравето. Идентифицирането на рисковите фактори и стандартизираната намеса върху тях са основните начини за предотвратяване на заболяването. Първичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания е област, която е налице, тъй като е необходима за ефективна здравна система. Настоящата концепция за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания включва също действие върху рисковите фактори и необходимостта от действия в мултидисциплинарен екип от грижи с активно участие на пациента в терапевтичния акт.

Обобщение

Социалните детерминанти са най-важните маркери за здравето. Идентифицирането на рисковите фактори и стандартизираната намеса върху тях е основният начин за предотвратяване на заболявания. Първичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания е толкова актуална област, колкото е необходима за ефективна здравна система. Настоящата концепция за първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания включва, наред с действието върху рисковите фактори, необходимостта от действия в екип от мултидисциплинарни грижи, с активното участие на пациента в терапевтичния акт.

Състоянието на здравето има определящи фактори: начин на живот (40%), биологични фактори (30%), фактори на околната среда (20%), качество на грижите (10%). Ориентацията на мерките за превенция трябва да бъде главно към начина на живот, биологичните и екологичните фактори.

Сърдечно-съдовите заболявания могат да бъдат предотвратени с до 80% чрез оптимизиране на начина на живот и лекарства. Сърдечно-съдовата патология, толкова разпространена, е основната причина за смъртност и изисква интензивна намеса във всички видове превенция (първична, вторична, третична и четвъртична).

Първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания е централна област на превантивните действия в семейната медицина.

Профилактичната намеса ще се ръководи от насоките, но трябва да бъде персонализирана за всеки отделен случай.

Целите на първичната профилактика са здравословен начин на живот и интензивно лечение на рисковите фактори. Интервенцията в първичната профилактика се основава на глобален риск, персонализира се и ще се извършва от мултидисциплинарен екип от грижи, в който участието на пациента в терапевтичния акт и обучението му за самообслужване ще играят важна роля.

Последното ръководство за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания (публикувано през 2019 г.) се предоставя от Американския колеж по кардиология (ACC) и Американската сърдечна асоциация (AHA) и носи нови координати за справяне с интервенциите.

Първата стъпка е оценката индекс на риск от сърдечно-съдови заболявания. Оценката на риска по отношение на рисковите фактори е предпоставката, от която се инициира профилактичната интервенция.

За пациенти на възраст от 40 до 75 години се препоръчва 10-годишна оценка на риска от атеросклеротично заболяване. Най-използваната е SCORE диаграмата на риска (с два варианта: „нисък риск - европейски модел“ и „висок риск - европейски модел“) или HeartScore (електронна версия SCORE). Класификацията на рисковите класове показва: нисък риск при пациенти с SCORE

При млади хора между 20 и 39-годишна възраст, въпреки че сърдечно-съдовият риск не може да бъде изчислен на 10-годишна възраст, се препоръчва редовна оценка на рисковите фактори на 4-6-годишна възраст.

За по-обширна оценка на свързаните рискови фактори може да се използва определяне на калциев резултат (сканиране на коронарните артерии за калцификация).

Рискови фактори това, което трябва да бъде идентифицирано за насочване на първичната профилактика, са:

1. Фамилна анамнеза за преждевременни сърдечно-съдови заболявания (под 55 години при мъжете, под 65 години при жените).

2. Първична хиперхолестеролемия (LDL-C 160-189 mg/dL [4.1-4.8 mmol/L]; не-HDL-C 190-219 mg/dL [4.9-5.6 mmol/L] ).

3. Метаболитен синдром (дефиниран от наличието на три от следните: коремно затлъстяване, хипертония, хипертриглицеридемия (> 150 mg/dL), нисък HDL-холестерол

4. Хронично бъбречно заболяване (eGFR 15-59 ml/min/1,73 m 2 със или без албуминурия).

5. Хронични възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, псориазис, лупус, ХИВ/СПИН).

6. История на преждевременна менопауза (под 40 години), история на прееклампсия/еклампсия.

7. Раса/етническа принадлежност (напр. Южна Азия).

8. Повишени стойности на С-реактивен протеин - висока чувствителност (≥2 mg/L).

9. Първична хипертриглицеридемия (≥175 mg/dL).

11. Значителни показатели при определени условия:

Повишени стойности на липопротеините a - Lp (a) ≥50 mg/dL или ≥125 nmol/L - ако са свързани с анамнеза за преждевременно сърдечно-съдово заболяване

Повишени стойности на апопротеин В - апоВ ≥130 mg/dL - ако са свързани с хипертриглицеридемия (≥200 mg/dL) и повишен LDL-холестерол (LDL-C> 160 mg/dL).

Основните цели на първичната профилактика, които са обект на текуща преоценка на насоките за превенция са: препоръка за аспирин, хранене и диета, упражнения, телесно тегло - наднормено тегло - затлъстяване, дислипидемия, диабет, хипертония и тютюнопушене (1,2) .

Аспирин, При антитромбоцитна доза рядко трябва да се посочва рутинно при първична профилактика (1,3). Тази нова ориентация е в съответствие с доказателствата за липса на нетна полза и дори по-висок риск от полза (резултат от проучванията ARRIVE, ASCEND и ASPREE). При пациенти на възраст от 40 до 70 години, с повишен риск от атеросклеротично увреждане и без висок риск от кървене, може да се препоръча аспирин. Рутинното приложение на аспирин на пациенти над 70-годишна възраст или на всяка възраст с повишен риск от кървене не се препоръчва (4) .

Хранене и диета са централни точки сред целите на първичната профилактика. Препоръката за здравословно хранене се основава на приема на плодове, зеленчуци, фъстъци, ядки, зърнени храни, животински протеини и риба.

Той е насочен, с посочване на ограничение, консумацията на: преработено месо, рафинирани въглехидрати, сол и подсладени напитки. Данните от NHANES (Национални изследвания за здравни и хранителни изследвания) (5) показват връзката на повишен риск от сърдечно-съдова смъртност с прием на натрий над 2000 mg на ден, червено месо над 14 g/ден и подсладени напитки. Подсладените напитки, както и изкуствените подсладители са повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и диабет. Заместването на наситените мазнини с поли- и мононенаситени мазнини и избягването на консумацията на транс-мазнини е изрично посочена индикация (1). Наситените и транс-мазнините попадат в препоръчителен клас III (вредни), тъй като са свързани с повишен риск от обща и специфична смъртност (6) .

Упражнение това е важен компонент на здравословния начин на живот. Препоръката за упражнения - редовно поне 150 минути седмично с физическа активност с умерена интензивност или 75 минути на седмица с интензивна физическа активност - се оценява с най-силния клас препоръки I (1) Благоприятните ефекти от упражненията се откриват и при тези, които не успяват да достигнат споменатия стандарт (7). Количественото определяне на интензитета подчертава четири нива (1.7): заседнал (1-1.5 METs - седене, гледане на телевизия), лек (1.6-2.9 METs - ходене бавно, домакинска работа), умерен (3-5, 9 METs - бързо ходене, колоездене, танци, плуване) и енергични (над 6 METs - джогинг, колоездене, йога, плуване).

Телесно тегло това е важен показател, тясно свързан с диетата и упражненията. Наднорменото тегло и затлъстяването, като сърдечно-съдови рискови фактори със сложни механизми, са цел на мерките за профилактика.

Общата препоръка е да се изчислява индексът на телесна маса (ИТМ) и коремната обиколка поне веднъж годишно. Счита се, че оптималният ИТМ е между 20 и 25. Стойностите на коремната обиколка над 102 при мъжете и 88 при жените показват повишен метаболитен риск (8) .

Диетичните формули като средиземноморската диета или диетата DASH имат предимства както при контрола на теглото, така и при други сърдечно-съдови рискови фактори (пример: гликемичен контрол при диабет тип 2), влияещи върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания.

Консултациите за отслабване също трябва да включват оценка на психосоциалните стресори и хигиената на съня (1) .

Загубата на тегло над 5% от изходното ниво влияе положително върху кръвното налягане, контрола на LDL-холестерола, гликемичния контрол и риска от развитие на диабет (8) .

холестерол Серумът е основен параметър в сърдечно-съдовата профилактика. Най-новите препоръки са предоставени от американското ръководство, публикувано през 2018 г. - Указания за клинична практика на холестерола (9) .

Лечението се състои в оптимизиране на начина на живот и фармакологична терапия във формули, посочени от нивото на риск и възрастта.

Статините са първата линия на терапия при пациенти с LDL ≥190 mg/dL, при диабетици и при пациенти на възраст от 40 до 75 години с повишен риск от атеросклеротично заболяване.

Започване на фармакологично лечение се извършва с интензивни или умерени статини, в зависимост от нивото на риска. При пациенти с междинен риск (7,5-20%) се препоръчва умерена диета със статини, за да се получи намаление с 30% в сравнение с първоначалните, а при тези с висок риск (над 20%) целта е да се намали с 50 % спрямо началните стойности на терапията (9). Пациенти с нива на LDL-холестерол ≥190 mg/dL, диабетици или пациенти с множество рискови фактори се препоръчват интензивен статин режим, максимално допустимата доза статин, за да постигнат целта за намаляване с 50% спрямо изходното ниво. Решението за започване на терапия със статини при тези с граничен риск (5-7,5%) е необходимо понякога да се вземе по отношение на стойността на калциевия резултат (9) .

Ползата от терапията със статини е доказана и за пациенти с нисък риск (10) .

Захарен диабет, поради многобройните последици в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания, той се счита за основен рисков фактор и дори се асимилира със сърдечно-съдово заболяване.

Диабетиците се нуждаят, наред с контрола на кръвната захар, и от глобална сърдечно-съдова превенция. Това обхваща: препоръки за хранене и диета, физическа активност, контрол на теглото, кръвно налягане, нива на холестерол.

Нефармакологичното лечение е насочено към оптимизиране на начина на живот.

Фармакологичното лечение е сложно, включително перорална антидиабетна терапия и инсулинова терапия. Първата линия на лечение е метформин. Благоприятните ефекти на метформин като лечение от първа линия са свързани с намален HbA1c, загуба на тегло и подобряване на ефектите от атеросклероза, към което се добавя добрият профил на безопасност и ниската цена (11). Понастоящем като втора линия се препоръчват инхибитори на котранспортер на натрий-глюкоза 2 (SGLT2) или глюкагоноподобни пептидни рецепторни антагонисти (GLP1). Те имат едновременно хипогликемичен и намаляващ риска ефект върху атеросклеротичните събития. Тези данни доведоха до индикацията за препоръчване на тези два терапевтични класа като първата фармакологична интервенция при пациенти с диабет тип 2 и допълнителни рискови фактори (12) .

Мониторингът на необходимата интервенция се ръководи според стойността на гликозилирания хемоглобин (HbA1c). Стойности под 6,5% се отнасят за агресивното лечение на всички рискови фактори (диета, упражнения, загуба на тегло и други свързани рискови фактори) и в избрани случаи лечение с метформин за подобряване на гликемичния контрол и намаляване на риска. сърдечно-съдови.

Високо кръвно налягане, поради високото си разпространение, усложнения и смущения с други заболявания, той е най-страшният от сърдечно-съдовите рискови фактори.

Лечението, както на ниво първична, но и вторична и третична профилактика, има нефармакологичен и фармакологичен компонент.

Нефармакологичното лечение цели: загуба на тегло, диета (DASH или средиземноморска диета), намаляване на приема на натрий, добавки с калий, структурирана физическа активност, ограничаване на алкохола (по-малко от 2 напитки/ден за мъже, по-малко от една напитка/ден за жени).

Фармакологичното лечение ще бъде индивидуализирано според степента на кръвното налягане, свързаните рискови фактори, асимптоматичното увреждане на прицелните органи, наличието на явни сърдечно-съдови заболявания, съпътстващи заболявания, възраст и особености на пациента.

Терапевтичният контрол включва достигане на целеви стойности под 130/80 mmHg за повечето хипертоници, включително тези, свързани с диабет или хронично бъбречно заболяване (13) .

Пушене е важен модифицируем рисков фактор, представляващ причина за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност (остър миокарден инфаркт, инсулт и др.) и обща смъртност. Една трета от сърдечно-съдовите смъртни случаи са свързани с тютюнопушенето или пасивното пушене (14). Сърдечно-съдовият и белодробният риск е еднакво както за тези, които са пасивни пушачи, така и за тези, които пушат в малки количества, както и за тези, които използват електронни цигари (Electronic Nicotine Delivery Systems - ENDS). Токсичните газове от ENDS могат да предизвикат хипертония, аритмии, симпатикова стимулация и повишен оксидативен стрес (15) .

Оценката на тютюнопушенето и интензивната намеса за спиране на тютюнопушенето е абсолютно необходима намеса в сърдечно-съдовата профилактика.

Тази интервенция може да бъде постигната чрез комбинация от поведенческа терапия с едно от седемте одобрени фармакологични лечения (варениклин или бупропион носи допълнителни ползи). Подкрепата от общността е ефективен елемент на намеса.

Първичната профилактика на сърдечно-съдовата патология, освен идентифициране на рисковите фактори и тяхното интензивно лечение, изисква ефективен подход, който трябва да се предприеме от екип от мултидисциплинарни грижи. Контролът на сърдечно-съдовите рискови фактори чрез решения, взети в мултидисциплинарен екип, се оценява с най-висок клас препоръки - AI (1). Този подход предлага не само превъзходно качество, но и по-добро придържане и постоянство към лечението.

Също така е необходимо и особено ефективно участие на пациента в терапевтичния акт. Този тип подход позволява подобряване на комуникационните проблеми, социално-икономическите бариери, обучението на пациентите за самообслужване и, като краен ефект, по-добро придържане и постоянство към препоръките за грижи.

Първичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания, поради голямото разпространение на тази патология, тежестта на нейните прояви и свързаните с това разходи, е необходимост, а не просто дезидерат в настоящата здравна система.

Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.