Странични ефекти на опиоидите повече от просто запек PZ - Pharmazeutische Zeitung
От Анет Менде, Берлин/Респираторната депресия и запек са често срещани странични ефекти на опиоидната терапия. По-малко известно е, че аналгетиците също могат да имат отрицателно въздействие върху хормоналната и имунната система. Редките странични ефекти на опиоидите бяха обект на събитие на Германския конгрес по рака в Берлин.
В допълнение към желания ефект върху възприемането на болката, опиоидите имат влияние и върху различни хормони. „Опиоидите влияят на хормоналната секреция в хипоталамуса и хипофизната жлеза“, каза д-р. Майкъл Шенк, анестезиолог в Берлинската болница Havelhöhe.
"width =" 260 "height =" 156 "/>
Опиумът, получен от Papaver somniferum, даде името на класа опиоиди.
Снимка: снимка съюз/Blickwinkel
Има ефекти върху, наред с други неща, растежен хормон, адренокортикотропин (ACTH) и по този начин нивото на кортизол и щитовидната жлеза. Клинично обаче тези промени са по-малко важни от влиянието на аналгетиците върху половите хормони.
Недостиг на тестостерон поради опиоиди
Schenk информира, че опиоидите инхибират секрецията на гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH). В резултат на това нивата на прогестерон спадат при жените и нивата на тестостерон при мъжете. Пациентите могат да усетят последствията, особено при продължителна терапия и високи дози: Schenk съобщава за пациент, който е бил лекуван интратекално с високи дози опиоиди в продължение на 17 години. Мъжът беше изключително затлъстял, слаб и безнадежден. Определянето на нивото на тестостерон показа, че то не е измеримо. След спиране на опиоидите нивата на тестостерон се нормализират, пациентът отслабва с 73 кг, но натрупва мускулна маса, настроението му се подобрява. Трайна последица от дългогодишния дефицит на тестостерон обаче е тежката остеопороза.
"Това със сигурност е екстремен пример, но особено при дългосрочната терапия за пациенти с хронична болка, не трябва да пренебрегваме хормонално-модулиращия ефект на опиоидите", каза Шенк. По-специално интратекалното приложение носи риск от хипогонадизъм. Интересното е, че не всички опиоиди са създадени равни от тази гледна точка. Сравнение между метадон и бупренорфин показа, че метадонът, като пълен агонист на µ-рецептора, причинява рязък спад в нивата на тестостерон, но частичният агонист бупренорфин не.
Ако пациентите на дългосрочна опиоидна терапия показват симптоми на дефицит на тестостерон, може да се обмисли преминаване към бупренорфин или заместване на половия хормон, например с гел, съдържащ тестостерон. Това обаче се взема предвид само ако дефицитът на хормони причинява симптоми. "Ние не лекуваме лабораторни стойности, а клинични симптоми", казва Шенк.
Ескалация на дозата при опиоидна толерантност
Във всеки случай е клинично важно, ако опиоидите загубят своя аналгетичен ефект. При пациенти с болка от рак това в повечето случаи се дължи на прогресия на рака. Опиоидната толерантност и индуцираната от опиоиди хипералгезия са други възможни причини, поради които професор д-р. Майкъл Шефер от Клиниката по анестезиология в Шарите в Берлин.
Характерно за опиоидната поносимост е, че започва постепенно след многократно приложение на лекарството. Пациентът се оплаква от недостатъчно облекчаване на болката, но локализацията на болката не се променя. »За да се постигне първоначалният аналгетичен ефект, дозата трябва да се увеличи. Може да е необходимо увеличение от два до десет пъти “, каза Шефер. Ескалацията на дозата трябва да продължи, докато задоволителното облекчаване на болката се възстанови, докато страничните ефекти са все още поносими.
Опиоидната ротация като изход
За разлика от развитието на толерантност, индуцираната от опиоиди хипералгезия представлява понижаване на прага на болката, което започва едновременно с приложението на опиоидите и настъпва внезапно. Локализацията на болката също се простира отвъд съществуващата зона на болка. Ескалацията на дозата на аналгетика не води до подобрение; напротив, има смисъл да се намали дозата с около 25 процента. Друга възможност е така наречената ротация на опиоиди, т.е. преминаването към друг опиоид. За да направите това, дозата на съществуващото опиоидно лекарство първо трябва да бъде преобразувана в морфинови еквиваленти. Таблиците за преобразуване могат да бъдат намерени в Интернет, включително на уебсайта на Университетския медицински център Хамбург Епендорф (http://tinyurl.com/pagjw6w). „Новото вещество трябва да се използва в доза, която е с около 25 до 50 процента под предходната, и след това да се титрува до необходимата доза за около три дни“, обясни Schäfer.
"width =" 180 "height =" 264 "/>
Ако пациентите от мъжки пол под дългосрочна опиоидна терапия се оплакват от симптоми като загуба на либидо, наддаване на тегло и депресия, това може да се дължи на дефицит на тестостерон.
Снимка: imago/Jochen Tack
Рискът и за двете явления - толерантност и хипералгезия - нараства с продължителността и дозата на опиоидната терапия. Предклиничните проучвания показват, че рискът е различен за различните вещества. Това намалява риска от толерантност от морфин към хидроморфон и бупренорфин към фентанил. За разлика от това, рискът от хипералгезия е най-висок при фентанил, последван от морфин, метадон и бупренорфин.
Как възниква хипералгезия? Д-р Ева Хофман, анестезиолог в Ruhrlandklinik в Есен, обясни, че е налице повишено регулиране на възбуждащи невротрансмитери като вещество P и CGRP (свързан с калцитонин генен пептид) в аферентни нервни влакна, което може да се наблюдава сред µ-агонистите. „Това означава, че все повече и повече информация за болката се предава“, обясни терапевтът по болка.
Имуномодулация от опиоиди
По-специално при пациенти с рак, имуномодулиращите ефекти на опиоидите също играят роля. Според Хофман някои предклинични изследвания показват, че агонистите на µ-рецептора стимулират ангиогенезата. „Лекарствата оказват пряко влияние върху регулаторните Т-клетки, които от своя страна инхибират имунния отговор към тумора“, казва лекарят.
Експериментите с животни също показват разлики между различните опиоиди по отношение на тяхното влияние върху имунната система. Кодеинът, морфинът и фентанилът са мощни имуномодулатори, докато хидроморфонът, оксикодонът и трамадолът причиняват само лека имунна модулация. Бупренорфинът се представя най-добре, тъй като при експерименти с животни не могат да бъдат демонстрирани отрицателни ефекти върху имунната система.
Според Хофман един от начините за предотвратяване на нежелана имунна модулация от опиоиди е комбинирането й с коксиби. Според проучване в "Annals of Hurgical Oncology" от 2008 г. добавянето на коксиби може да намали или дори да отмени индуцираното от опиоиди увеличение на провоспалителните цитокини (doi: 10.1245/s10434-008-9890-5). В животинския модел коксибите също биха блокирали индуцирана от опиоиди хипералгезия. „Вярвам, че тези ефекти не са ограничени до коксибите, но че не могат да се използват стероидни противовъзпалителни лекарства“, каза терапевтът по болка.
Тези открития подчертават, че не трябва да се разчита единствено на опиоидите в терапията на пациенти с туморни болки, но че комбинираната терапия с COX инхибитори е по-добра за пациента. Коаналгетиците като прегабалин или габапентин също имат своето място в терапията. Хофман посочи, че туморните пациенти обикновено страдат от смесена ноцицептивна и невропатична болка. Имунният отговор при рак е изключително разнообразен. Освободените цитокини са наред с други неща, участващи в регулирането на ноцицептивните йонни канали, поради което интензивността на болката зависи и от това колко активен е туморът. И колкото по-нататък ракът прогресира, толкова по-вероятно е да открие невропатична болка у пациента. /
- За преглед на фармацията.