Стомашно-чревна туберкулоза
Една трета от световното население е заразено с туберкулозен бацил, но не всички заразени хора имат клинично заболяване. Бактерията причинява заболяване, когато имунната система е отслабена, като възрастни хора и ХИВ-позитивни.
Туберкулоза на чревния тракт това е основен здравен проблем в неразвитите страни. Напоследък се наблюдава значително увеличение в развитите страни, особено в асоциация с ХИВ инфекция. Аутопсиите на пациенти с белодробна туберкулоза преди периода на ефективно лечение показват чревно засягане в 55-90% от фаталните случаи. Приблизително 20-25% от пациентите с чревна туберкулоза също имат белодробна туберкулоза.
Чревната туберкулоза обаче може да обхване всяка част от червата илеумът и дебелото черво са предпочитаните места. Неспецифични симптоми, каквито са загуба на тегло и коремна болка присъстват при 80-90% от пациентите с чревна туберкулоза. Гадене и повръщане може да се появи при пациенти с чревна непроходимост. Около една трета от пациентите съобщават за запек.
При ХИВ-инфектирани пациенти туберкулозата има тенденция да се проявява по-рано от опортюнистичните ХИВ-асоциирани инфекции, когато броят на CD + 4 клетки е 150-350/μL. Лабораторните изследвания могат да покажат анемия и нормална кръвна картина. Туберкулиновият тест е отрицателен при повечето пациенти с първична чревна туберкулоза. Положителният тест не показва активно заболяване.
Първоначалното емпирично лечение на туберкулозата започва с терапия от четири лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин. След два месеца терапия, пиранзинамид може да бъде прекратен. Изониазид и рифампицин продължават четири месеца.
Патогенеза на стомашно-чревна туберкулоза
Пътищата на чревната инфекция включват:
- поглъщане на заразена храчка при пациенти с активна белодробна туберкулоза и особено при пациенти с белодробна кухина и положителни тестове за храчки
- хематогенно разпространение от огнища на белодробна туберкулоза до субмукозни лимфни възли
- локално разпространение от съседни органи, участващи в първична туберкулозна инфекция (бъбреци, които причиняват фистули в дванадесетопръстника или медиастинална туберкулоза с езофагеална лимфаденопатия).
Чревната туберкулоза се характеризира патологично с възпаление и фиброза на чревната стена и регионалните лимфни възли. Язвата на лигавицата е резултат от некроза на плаките на Пайер, лимфни фоликули и съдова тромбоза. На този етап от заболяването промените са обратими и е възможно заздравяване без белези. С напредването на болестта улцерацията става сливна и обширната фиброза води до удебеляване на чревната стена, фиброза и псевдотуморни лезии. Могат да се образуват тесни и фистули.
Серозната повърхност може да има възли на грудки. Лигавицата е възпалена с хиперемия и оток, подобен на този, наблюдаван при болестта на Crohn. В някои случаи могат да се видят афтозни язви в дебелото черво. Казеификация може да не се наблюдава при грануломи, особено в лигавицата, но се наблюдава в регионалните лимфни възли.
При хистологично изследване чревната туберкулоза може да бъде класифицирана в три категории:
- язвена форма на туберкулоза, наблюдавана при около 60% от пациентите. Множество повърхностни язви на епителната повърхност. Счита се за активна форма на заболяването, като надлъжната ос на язвата е перпендикулярна на надлъжната ос на червата.
- хипертрофичната форма, наблюдавана при 10% от пациентите, се състои в удебеляване на чревната стена с белези, фиброза и твърда маса, имитираща карцином
- улцеративна хипертрофична форма е подтип, наблюдаван при 30% от пациентите, те имат комбинация от язвена и хипертрофична форма.
Признаци и симптоми на стомашно-чревна туберкулоза
Туберкулозата може да се появи при хора на всяка възраст, въпреки че е по-често при деца и възрастни хора, чиято имунна система е отслабена. Може да се намери във всяка възрастова група, която е имуносупресирана.
Чревната туберкулоза може да включва всяко място в стомашно-чревния тракт, но е по-често при илеум и дебело черво. Неспецифични симптоми, каквито са загуба на тегло и коремна болка присъстват при 80-90% от пациентите с чревна туберкулоза. Гадене и повръщане може да се появи при пациенти с чревна непроходимост. Около една трета от пациентите съобщават за това запек.
ХИВ-инфектираните пациенти са склонни към ранна туберкулоза в сравнение с други опортюнистични инфекции, свързани със СПИН.
Езофагеална туберкулоза
Диагностична
Рентгенологични характеристикивключват дълбоки язви, интрамурална дисекция и образуване на фистула, особено при пациенти със СПИН. Язвите могат да имитират езофагеални новообразувания с лигавична нодуларност при изследване на барий. Образуването на маса и синусовите траектории могат да бъдат по-добре оценени чрез сканиране с компютърна томография, за да се оцени степента на медиастинално участие. Биопсията на улцерирана лигавица показва епителиоидни грануломи.
Туберкулоза на стомаха и дванадесетопръстника
Диагностична.
Стомашната туберкулоза показва множество големи и дълбоки язви на стомаха, най-често в малката кривина на антрума или в пилорната област. Язвеното излекуване води до дифузен антрален колапс със стомашна обструкция. Стомахът може да е дифузно засегнат и да има неправилен контур, симулиращ пластичната линия на първичния плоскоклетъчен карцином на стомаха. Множество фистулни пътища могат да се развият при напреднало заболяване.
Дуоденалното увреждане се наблюдава при дифузно удебеляване на лигавицата, язви или стриктури или се усложнява от фистули. Едновременното увреждане на пилора и дванадесетопръстника не е специфично за туберкулозата, тъй като се наблюдава при болестта на Crohn, лимфома и карцинома.
Чревна туберкулоза
Клиничните характеристики на чревната туберкулоза включват коремна болка, загуба на тегло и треска с нощно изпотяване. Пациентите могат да получат симптоми на обструкция, болка в дясната илиачна ямка или осезаема маса в дясната илиачна ямка. Кървене и перфорация са признати усложнения на чревната туберкулоза, въпреки че свободната перфорация е по-рядко срещана от болестта на Crohn.
малабсорбция може да бъде причинено от запушване и да доведе до бактериална пренаселеност, вариант на синдром на сляпата верига. Нарушението на мезентериалната лимфна система, известно като мезентериални таби, може да забави елиминирането на хиломикроните поради лимфна обструкция и да причини малабсорбция.
Илеумът е по-често засегнат от йеюнума. Засягане на илеоцекал се наблюдава при 80-90% от пациентите с чревна туберкулоза. Тази характеристика се дължи на изобилието от лимфоидна тъкан (плаки на Payer) в дисталния и крайния илеум.
Проксималното заболяване на тънките черва е по-етиологично определено от Mycobacterium avium-вътреклетъчно, сложна инфекция, която преобладава в йеюнума. Чревната обструкция може да бъде частична или пълна при туберкулоза. Сегментарното увреждане обикновено е стенотична форма на заболяването.
Диагностична.
Ранни промени в изследванията за барий показва нодуларно удебеляване на лигавичните гънки, със загуба на симетрия на гънките. Освен болестта на Crohn, могат да се появят дълбоки пукнатини, синусови проходи, ентерокутанна фистула и перфорация. Язвата може да бъде демонстрирана при изследване с двоен контраст, обикновено перпендикулярно на надлъжната ос на червата. Те заздравяват с образуването на къси пръстеновидни стриктури. Поради постоянното дразнене поради възпаление на крайния илеум може да настъпи бързо изпразване на този сегмент - знакът на Щерлин. Илеоцекалният ъгъл е заличен с функционална илеоцекална клапа.
Характеристики на ултразвука които показват ранните промени в туберкулозата включват мезентериално удебеляване от 15 mm или повече и повишена мезентериална ехогенност чрез отлагане на мазнини в комбинация с мезентериална лимфаденопатия. Тези характеристики обаче могат да се видят и в сонограмите на пациенти с болест на Crohn, така че те са по-малко специфични за туберкулоза в западната популация.
Рентгенологични характеристики на чревна туберкулоза при хора с ХИВ са подобни на другите пациенти. Най-често се засяга илеоцекалната област с удебеляване на илеоцекалната клапа, съседния илеум и дебелото черво.
CT сканиране показва мезентериална лимфаденопатия с хипоатенуални центрове, предполагащи некроза. Разграничаването между M. tuberculosis и сложни инфекции при пациенти със СПИН може да бъде възможно. Дифузното удебеляване на йеюналната стена и увеличаването на меките тъкани на лимфните възли с хепатоспленомегалия предполагат разпространение на М. avium-вътреклетъчен комплекс, докато фокалните коремни лезии с атенюирани лимфни възли предполагат разпространение на М. туберкулоза. Инфекцията с MAI комплекс се нарича още псевдо-болест на Wipple поради дифузно удебеляване на лигавичните гънки на йеюнума и хистиоцитни агрегати, заразени с MAI, положителни при теста на Шиф.
Коремна лимфаденопатия при чревна туберкулоза може да бъде демонстрирана чрез ултразвук или КТ. Разпределението на лимфаденопатията понякога е трудно да се разграничи от лимфома. Мезентериалните лимфни възли са по-често засегнати от дисеминирана туберкулоза - 80% и недисеминирана туберкулоза - 52% в сравнение с нелекувани пациенти с болест на Ходжкин.
Туберкулоза на дебелото черво
Диагностична.
Важно е да се разграничи болестта на Crohn на туберкулоза преди започване на лечение, тъй като стероидната терапия може да бъде катастрофална за недиагностицирана туберкулоза. Компютърната томография показва удебеляване на стената на дебелото черво с шипове, трансмурална фиброза и лимфаденопатия. Целевата биопсична лапароскопия е най-бързият и специфичен метод за диагностика.
Други изследвания.
Измерване на нивата на аденозин дезаминазата от асцитна течност е диагноза за туберкулозен перитонит лапароскопска биопсия на перитонеума трябва да се изследва за бацили, устойчиви на алкохол-киселина и да се извършват култури. Когато не е налична лапароскопия, изберете перкутанна биопсия на перитонеума с микробиологично и биохимично изследване на асцитна течност. Резултатите са положителни в 42% от случаите.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: неходжкинови и ходжкинови лимфоми, болест на Crohn, йерсиноза, южноамериканска бластомикоза, анисакиаза.
Лечение
Медицинска терапия.
Използва се режимът с четири лекарства: изониазид, пиразинамид, фирампицин и етамбутол или стрептомицин. След двумесечна терапия, пиранинамидът се спира. Продължете с рифампицин с изониазид още 4 месеца. Ако се установи резистентност към изониазид, прекратете изониазид и продължете лечението с рифампицин, пиранзинамид и етамбутол в продължение на 6 месеца.
В терапията на чревна туберкулоза този режим на туберкулостатици се удължава до 8 месеца.
Неблагоприятни ефекти на рифампицин.
Рифампицин може да бъде свързан с преходно нарушение на чернодробната функция. Редки могат да причинят тежка чернодробна реакция при спиране на лечението. Може да намали ефективността на сърдечните гликозиди, оралните контрацептиви и антикоагуланти, пероралните диабетици, кортикостероидите и наркотиците.
Пациентите трябва да бъдат напомнени, че урината им ще порозовее. Могат да се появят стомашно-чревни симптоми и тромбоцитопенична пурпура и ако лекарството се прилага периодично, може да възникне периодична фебрилна реакция - наречена грипен синдром.
Неблагоприятни ефекти на етамбутола.
Етамбутолът причинява дозозависим ретробулбарен неврит, със симптоми, които се появяват преди зрителни дефекти.
Неблагоприятни ефекти на изониазид.
Всички антитуберкулозни лекарства могат да причинят чернодробни реакции, а по-специално хепатитът на изониазид може да бъде фатален. Периферната невропатия, описана с изониазид, се предотвратява от пиридоксин. Тези ефекти се проявяват особено при недохранени.
Пиразинамид, циклосерин и етионамид също се предлагат като лекарства от втора линия и са показани за неспособност да се реагира на конвенционалните режими или за чувствителност, демонстрирана от бациларна култура.
Употребата на кортикостероиди за чревна туберкулоза все още не е приета.