Стойностите на рН на урината трябва да се поддържат между 7,0-7,2.
Литератията на уретера - терапевтични разтвори
Доктор Новак Богдан
Камъните в уретера са камъни, мигрирали от бъбреците или по-рядко, образувани в уретера, обикновено вторични за вродени малформации на този сегмент.
В зависимост от местоположението, камъните в уретера могат да бъдат:
- лумбална (в горната част на уретера);
- илиачна (в средната част на уретера, разположена зад тазовите кости);
- таз (в долната част на уретера).
Над мястото на изчислението се появява застой на урина, с разтягане (разширяване) на пикочните пътища и понякога инфекция. Камъните в уретера могат да причинят пълна или непълна обструкция на уретера. Това причинява прогресивно намаляване на бъбречната функция чрез елиминиране на урината и токсичните продукти от тялото.
Алтернативите за лечение на камъни в уретера могат да включват:
- екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна (ESWL);
- ретрограден ендоскопски подход (уретероскопия);
- перкутанна нефролитотомия (НЛП);
- отворена хирургия (всъщност представлява огледалото на неуспеха на други методи или пренебрегвани еволюции, използвани все по-рядко).
Преди да използвате хирургичен метод за лечение на камъни в уретера, инфекцията на пикочните пътища винаги трябва да се лекува. Лечението на инфекция на пикочните пътища трябва да бъде избрано от уролога въз основа на лабораторни изследвания на урината (обобщен тест на урината, посявка на урина), извършени от вас преди планиране на процедура за лечение или операция. В случай на инфекция на пикочните пътища или значителна обструкция, трябва да се извърши дренаж на урина, който включва хирургия с малка средна степен: катетеризация на уретера, извършена ендоскопски или перкутанна нефростомия.
Пациенти с нарушения на кръвосъсирването или получаващи антитромбоцитна или антикоагулантна терапия (напр. Синдром, Тромбостоп, Прадакса, Еликвис, Плавикс, Тромбекс, Аспирин, Аспентер, Аспирин Кардио или друга форма на лекарство, която може да има тези ефекти) да информира уролога за съществуването на свързани заболявания или за това лечение, тъй като изисква вътрешна медицина/кардиологична консултация, за установяване на подходящи мерки за лечение или как временно да се замени/спре лечението преди започване на хирургично лечение на литиаза (ESWL, НЛП, перкутанна нефростомия, лапароскопска или отворена хирургия). След корекция на нарушението на коагулацията, ESWL се превръща в безопасен метод за лечение. В противен случай уретероскопията е алтернатива, с по-малко рискове.
А. Медицинско лечение (със симптоматична стойност или с лечебно намерение - елиминиране на камъка - и предотвратяване на рецидив на литиаза):
1) Медицинското лечение включва мерки за експулсиране (елиминиране) на изчислението по естествен начин, заедно с лечението за предотвратяване на рецидиви.
Мерките за експулсиране включват:
- стимулиране на диуреза, чрез консумация на 2-3 литра течности на ден, но фракционирани през целия ден (в малки и чести количества), за да се осигури постоянно производство и елиминиране на урината, което може да намали честотата на епизодите на болка и в в същото време благоприятства напредването на зъбния камък към пикочния мехур (спонтанно елиминиране);
- приложение на спазмолитици, противовъзпалителни лекарства, антипростагландини или алфа-блокери или калциеви блокери;
Противовъзпалително лечение може да се използва и за предотвратяване на повтарящи се епизоди на бъбречна колика.
Лечението с експулсиране трябва да се прекрати, ако възникнат усложнения (инфекция на пикочните пътища - което може да се прояви с висока температура, студени тръпки, мътна урина, променено общо състояние, постоянна болка при колики, нарушена бъбречна функция).
Когато се използват алфа-блокери, могат да се отбележат странични ефекти като ретроградна еякулация или хипотония (което може да се прояви със световъртеж).
2) Хемолитично лечение (за разтваряне на камъни)
Хемолизата на камъни или литиазни фрагменти може да се използва като допълващ метод за елиминиране на малки камъни или фрагменти, получени в резултат на интервенционално лечение.
Камъните, съставени от пикочна киселина, могат да се разтварят чрез орална хемолиза. Това лечение не се прилага за камъни от натриев урат или амониев урат. Измерването на рН на урината и рентгенологичния аспект на изчислението предоставят на уролога информация за неговото естество.
Оралната хемолиза се основава на алкализиране на урината чрез прилагане на съединения, които имат този ефект (алкален цитрат или сода за хляб). Стойностите на рН на урината трябва да се поддържат между 7,0-7,2. Корекцията на алкализиращите дози лекарства се извършва от пациента, който ще наблюдава самостоятелно стойностите на рН на урината, съгласно показанията, получени от уролога.
В случай на камък с пикочна киселина, разположен в тазовия уретер, комбинацията от алкализиращо лечение на урината с алфа-блокер може да увеличи шанса за спонтанно елиминиране. В този случай е възможно да се проследи намаляването на концентрацията на урат чрез прилагане на алопуринол.
При обемисти камъни се препоръчва да се извърши дренаж на урина с помощта на уретерален стент, монтиран ендоскопски с малка/средна хирургия.
3) Общото профилактично хигиенно-диетично лечение се отнася до:
Приемът на течности („лечение с диуреза“) трябва да позволява разредена урина, за да се предотврати утаяването на кристални вещества. Препоръчва се да се приемат повече от 2500 ml (2,5 литра) течности дневно, в дози от приблизително 400 ml на всеки 4 часа, като по този начин се осигурява постоянна диуреза от около 1400 ml.
Диурезата трябва да бъде относително постоянна през 24-те часа, за да се предотвратят периодите на физиологична олигурия между часовете 0-4 и 8-12, когато се регистрира пик на концентрацията („изчислението се формира през нощта“).
Диетата има относителна стойност. Известно е, че диетата с предимно колбаси, богата на протеини и мазнини, причинява кисела урина, а вегетарианската диета - алкална урина. При пикочната литиаза е необходимо да се намали консумацията на животински протеини, а при оксаловата - ограничаването на оксалигенните и оксалифорните храни (кафе, шоколад). Консумацията на цитрусови плодове, особено лимон, алкализира урината, като е полезна за профилактика на киселинни камъни. Намаляването на приема на калций чрез ограничаване на млечните продукти предотвратява поглъщането на хиперкалциурия, като намалява риска от калциева литиаза. Профилактиката на инфекция на пикочните пътища също е обща мярка.
Активното лечение на екстракция на камъни включва ESWL, уретероскопия, NLP и открит или лапароскопски хирургичен подход. ESWL е методът на избор при лечението на литиаза с размери по-малки от 20 mm. При камъни с определен химичен състав (цистин, калциев оксалат монохидрат и др.) Обаче екстракорпоралната литотрипсия има умерен процент на успех. Перкутанният подход е ефективен метод с успеваемост над 90%, но свързан с повишена инвазивност и потенциална заболеваемост. Ретроградна уретероскопия е показана при пациенти с резистентна на ESWL литиаза, особено с размери, по-малки от 2 cm. Отвореното хирургично лечение се практикува и днес в ограничен брой случаи, с точни индикации, най-често при пациенти без минимално инвазивно терапевтично решение или в пренебрегвани случаи. Аблативната или възстановителна лапароскопска хирургия може успешно да замести почти целия набор от класически отворени интервенции.
Показания за активно лечение на камъни в уретера:
- изчисления с намален шанс за спонтанно елиминиране;
- постоянна болка при колики въпреки адекватно обезболяващо лекарство;
- бъбречна недостатъчност или двустранна или единична бъбречна обструкция.
1) Литотрипсия на уретерални камъни:
- Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL);
- Литотрипсия след избутване на уретерния камък в пиелокалицеалната система.
Стандартната антибиотична профилактика не се препоръчва преди извършване на ESWL. Препоръчва се обаче профилактика в случай на наличие на предварително поставен стент на уретера или в случай на повишен риск от наличие на инфекция на пикочните пътища (катетър на уретро-пикочния мехур, перкутанна нефростомична тръба, инфекция на пикочните пътища).
След извършване на литотрипсия може да бъде свързано лечение с експулсиране, което може да доведе до намаляване на необходимостта от аналгетично лечение.
Повишеният индекс на телесна маса може да доведе до по-нисък процент на успех на литотрипсията, поради което се препоръчва загуба на тегло преди извършване на тази процедура.
- наличието на бременност, поради потенциалните ефекти върху плода;
- нарушения на коагулацията, които трябва да се компенсират поне 24 часа преди лечението и поне 48 часа след него;
- неконтролирана инфекция на пикочните пътища;
- тежки малформации или скелетни деформации и подчертано затлъстяване, което предотвратява лесното локализиране на камъка и неговия фокус;
- наличието на артериална аневризма в близост до камъка;
- наличието на анатомична пречка под нивото на камъка.
Урологът трябва да бъде информиран за наличието на някоя от гореспоменатите ситуации, за да предприеме подходящи мерки за обучение и лечение, за да намали или елиминира рисковете от извършване на която и да е процедура в контекста на неизвестна ситуация.
2) Уретероскопия с екстракция на камъка като такъв или след интракорпорална литотрипсия
Твърдата уретероскопия може да се използва по цялата дължина на уретера. Техническият напредък обаче позволява и използването на гъвкави уретероскопи в уретера.
Операцията може да се извърши под обща анестезия или с помощта на спинална анестезия или локална анестезия. Интравенозна седация може да се приема при пациенти с тазови камъни в уретера. В операционната трябва да има налично оборудване за флуороскопски контрол, така че урологът ще представи преди операцията и необходимостта да се използва (освен ако няма бременност) ограничено количество лъчение за относително кратък период от време. Стентовете на уретрата трябва да се поставят при пациенти с висок риск от развитие на усложнения (напр. Лезии на уретера, остатъчни фрагменти, кръвоизлив, перфорация, инфекция на пикочните пътища, бременност) или в несигурни случаи за предотвратяване на по-нататъшни спешни случаи.
Освен в общи ситуации (например повишен риск от обща анестезия или нелекувана инфекция на пикочните пътища), уретероскопия може да се извършва при всички пациенти без специфични противопоказания. Уретероскопия може да се извърши при пациенти с нарушения на коагулацията, които имат умерено висока честота на усложнения.
SWL = литотрипсия с ударна вълна; URS = уретеро-рено-скопия.
3) Перкутанен/НЛП подход (обикновено за локализация на лумбалния уретер, свързан с камъни в бъбреците или подлежащи на пикочните пътища трудни за практикуване).
4) Ендовезикален - разрез на отвора на уретера за камъни, вградени в уретералния медус.
5) Отворена хирургия (уретеролитотомията се превърна в голяма рядкост).
Тези инвазивни процедури обикновено са запазени за специални случаи, но прогнозата е добра, с увеличен процент на пълно отстраняване на зъбния камък и нисък процент на извършване на други последващи процедури.
6) Лапароскопски (за избрани случаи).
Тези инвазивни процедури обикновено са запазени за специални случаи. Лапароскопска уретеролитотомия може да се извърши при големи лумбални уретерални камъни, като алтернатива на уретероскопията или ESWL. Прогнозата е добра, с висок процент на пълно премахване на изчислението и с нисък процент на извършване на други последващи процедури.
Според ръководството на Европейската асоциация по урология (ОАЕ) терапевтичните показания за уретерална литиаза се диференцират в зависимост от местоположението, размера, степента на запушване, химичния състав и потенциалната връзка на инфекцията (Таблици 1,2,3,4).
Таблица 1. Принципи на интервенционално лечение на камъни в проксималния уретер (Панел с насоки за уролитиаза на ОАЕ, 2007).
Таблица 2. Принципи на интервенционално лечение на камъни в средния уретер (Панел с насоки за уролитиаза на ОАЕ, 2007).
Таблица 3. Принципи на интервенционално лечение на камъни в дисталния уретер (Панел с насоки за уролитиаза на ОАЕ, 2007).
Таблица 4. Препоръки за лечение на стейнщрасе (Панел с насоки за уролитиаза в ОАЕ, 2007).
Повторната оценка на данните, налични в последните метаанализи, доведе през 2007 г. до изготвянето на консенсус на ОАЕ/AUA (таблица 5).
Таблица 5. Йерархия на терапевтични алтернативи от първа линия за уретерална литиаза (UAE/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007).