Стентиране срещу тромбова ендартеректомия при асимптоматична високостепенна каротидна стеноза SpringerLink
За лечение на високостепенна, но безсимптомна каротидна стеноза, проучването ACT I предоставя нови данни, но малко нови.
Проспективното, многоцентрово проучване ACT I, проведено в САЩ, включва 1453 пациенти с тежка каротидна стеноза (70–99% според NASCET). Стенозата беше асимптоматична, което беше определено като свобода от исхемични цереброваскуларни събития през 180-те дни преди рандомизацията.
Субектите бяха разделени на стент и операционна група в съотношение 3: 1. Всички пациенти са получавали ASA (325 mg/d) като основно лекарство поне три дни преди процедурата или интервенцията. Пациентите с планирано стентиране също са получавали клопидогрел за един месец. В групата, лекувана хирургически, изборът на хирургическа техника и анестезия е оставен на хирурга. Субектите със защитена от стент ангиопластика са получили нитинолов стент с помощта на емболична защитна система. Първичната крайна точка беше дефинирана като комбинация от смърт, инсулт на което и да е място и миокарден инфаркт през първите 30 дни след операцията и ипсилатерален инсулт между 31 и 365 дни. Редица вторични крайни точки, включително а. честотата на ипсилатерален инсулт след пет години. Изследването е предназначено за неинфериорност на стентирането.
Перипроцедурна, d. H. През първите 30 дни първичните крайни събития се наблюдават при 2,6% от хирургичната група и 3,3% от групата на стентовете (р = 0,6). Налице е незначителна тенденция към повече инсулти в групата на ангиопластика (2,8%) в сравнение с оперираните пациенти (1,4%; p = 0,23), поради по-честата поява на миокардни инфаркти в хирургичната група (0.9 срещу 0.5%; p = 0.41) беше компенсиран. Честотата на инсултите, които не са свързани с процедурата, също е еднаква и в двете групи в рамките на пет години след проследяването (2,2% = 0,4%/година след ангиопластика срещу 2,7% = 0,5%/Година след тромбендартеректомия). Това предполага, че ангиопластиката, поддържана от стент, не отстъпва на тромбовата ендартериектомия.
коментар
ACT I е първото проспективно проучване, което се фокусира върху лечението на асимптоматични високостепенни каротидни стенози посредством защитена от стента ангиопластика в сравнение с тромбендартеректомия. Ако приемем, че са подходящо обучени интервенционалисти, може да се докаже неинфериорността на стентирането по отношение на твърдите перипроцедурни крайни точки (смърт, инсулт, инфаркт на миокарда), въпреки че се забелязва тенденция към по-висок процент инсулти през първите 30 дни. Изследването CREST, публикувано през 2010 г., което включва симптоматични и асимптоматични пациенти, има почти идентични резултати по отношение на първичната крайна точка, така че ACT I всъщност не предоставя нови открития.
Много по-решаваща обаче е степента, до която интервенционното или хирургично лечение все още е показано днес за асимптоматични каротидни стенози. Наблюдателни проучвания през последните 15 години показват постоянно намаляване на риска от инсулт при оптимизирани лекарства (ASA, антихипертензивни лекарства, статини), диета и модификации на начина на живот. За съжаление, проучването SPACE-2, което освен хирургия и стентиране също съдържаше изключително рамо за лечение, базирано на лекарства, беше прекратено през 2015 г. поради изключително бавния процес на набиране. Отговорът на този въпрос вероятно ще бъде предоставен само от изследването CREST-2, което в момента се провежда в САЩ с подобен дизайн на SPACE-2, резултатите от който не се очакват преди 2020 г.
При асимптоматичните каротидни стенози стентирането не изглежда по-ниско от оперативното.