Статия Хирургично лечение на улцерозен колит Proktos

ВЪВЕДЕНИЕ

Язвеният колит (UC) е хронично възпалително заболяване на червата, като болестта на Crohn (CD).

UC засяга само ректума и дебелото черво, което го отличава от CD, в който може да бъде засегнат целият храносмилателен тракт (от устата до ануса).

UC най-често еволюира в изблици и свързва болки в корема, диария, отделяне на слуз и кръв през ануса (оттук и името на заболяването) и значителна умора. Медицинското лечение се основава на противовъзпалителни лекарства, особено кортикостероиди, които най-често са ефективни, поне първоначално, за лечение на рецидиви. С течение на времето някои пациенти показват симптоми, които все по-малко се повлияват от медицинско лечение (диария, коремна болка) или много чести обостряния. С тях ще бъдат обсъдени, поради неефективността на медицинското лечение, хирургично лечение. Това може да се обсъди и в случай на ракова дегенерация на дебелото черво или ректума или проста дисплазия на колоректалната лигавица (т.е. на етапа на предракови лезии), тъй като UC увеличава риска от колоректален рак на хронично възпаление на колоректалната лигавица.

Като цяло, около 30 до 40% от пациентите с UC един ден ще бъдат оперирани. Референтната интервенция днес е илео-аналната анастомоза, която позволява изцеление на UC (чрез отстраняване на цялата болна лигавица), като същевременно се поддържа функцията на сфинктера.

1) Принципи и средства за хирургично лечение

Принципът на "идеалното" хирургично лечение на UC е да се премахне цялата болна (или е вероятно да стане) колоректална лигавица, чрез извършване на тотална колопротектомия, т.е. отстраняване на цялото дебело черво и ректума.

Теоретично са възможни три интервенции в UC. Първите две отговарят на тази идеална цел, благодарение на пълна колопротектомия (пълно отстраняване на дебелото черво и ректума), позволяваща на пациента да се излекува, последвана или от илеоанална анастомоза (AIA), или от окончателна илеостомия (ID). Последната интервенция просто извършва тотална колектомия, оставяйки ректума на място, последвана от илеоректална анастомоза (AIR).

лечение

Фигура 1: Илеоанална анастомоза и UC (малък J-образен резервоар, свързан с ануса).

Фигура 2: Илеоанална анастомоза с временен изкуствен защитен анус.

а) Илеоанална анастомоза с J-образен резервоар

Сега това е еталонната намеса в UC. Той постига двойната цел за излекуване на болестта чрез премахване на цялата болна колоректална лигавица и запазване на функцията на сфинктера (чрез свързване на тънките черва с ануса).

Интервенцията обикновено се извършва на няколко операционни етапа. Доколкото е възможно, особено при спешни ситуации или при пациенти, приемащи кортикостероиди в дългосрочен план, при които крехкостта на тъканите поражда страх от следоперативни усложнения, операцията се извършва на 3 етапа: субтотална колектомия с временен изкуствен анус ( илеостомия и сигмоидостомия), след това 2 месеца по-късно вторична аблация на ректума с AIA и поддържане на защитната илеостомия, след това затваряне на тази илеостомия 6 седмици по-късно. В по-благоприятни случаи, освен извънредната ситуация, понякога е възможна интервенция за два или дори един път.

Илеален резервоар с формата на J е направен точно над ануса, за да замести ректалния резервоар и по този начин да ограничи функционалните последици от загубата на ректума (главно увеличаване на броя на изпражненията).

Основното противопоказание за AIA е наличието на лошо състояние на сфинктера.

Тази интервенция може да се извърши днес, в определени центрове, по лапароскопски път (т.е. без отваряне на коремната кухина), благодарение на камера и инструменти, въведени през малки отвори в коремната стена. Следователно очакваната полза от лапароскопията е намаляването на следоперативната болка, по-доброто възстановяване след операцията и уважението към коремната стена. Също така е възможно (но това все още не е доказано), че лапароскопията може да намали следоперативните сраствания, наблюдавани след интервенция, извършена по конвенционални средства (лапаротомия).

Оперативни резултати:

Ако става въпрос за интервенция, при която смъртността в момента е близка до нулата в специализирани центрове, пациентът с AIA остава изложен на няколко следоперативни усложнения (главно инфекциозни, с анастомозна фистула) и дългосрочно (възпаление на резервоара или „поухит“), които могат повлияват функционалния резултат и водят в редки случаи (5 до 10% от пациентите), до загубата на резервоара и до окончателната илеостомия (окончателен изкуствен анус).

Тазовият сепсис и анастомотичната фистула (т.е. лошо заздравяване на отвора на резервоара на тънките черва в ануса) представляват две страхотни следоперативни усложнения, не толкова от жизнения риск, който е нисък, а от въздействието им върху функционалния резултат от разстояние ( с инконтиненция и увеличаване на броя на изпражненията/24h). Лечението им е основно превантивно чрез извършване на временна защитна илеостомия пред AIA, илеостомия обикновено се затваря 6 до 8 седмици след нея. Тази защитна илеостомия не намалява скоростта на следоперативна фистула, но намалява последиците.

Запушването на тънките черва на юзда (поради съществуващи сраствания след всяка коремна намеса) е често усложнение след AIA. Настъпва преждевременно при 15% от пациентите, което изисква спешна реоперация в 1 от 4 случая. Поради честотата на това усложнение (вероятно свързано с степента на дисекцията по време на AIA), липсата на превантивно лечение и накрая на потенциалната му тежест (некроза на тънките черва и нейните последици), пациентът трябва да бъде предупреден за алармените симптоми (главно болки в корема, повръщане и спиране или забавяне на транзита) и необходимостта от бърза консултация с хирург, който знае историята на пациента (който е получил оперативен отчет).