Стабилна стенокардия - Католическа клиника Бохум

Като университетска болница към Рурския университет в Бохум, кардиологията разполага с най-модерните диагностични и терапевтични възможности. Предлагат се всички инвазивни и неинвазивни кардиологични процедури.

Католическа клиника Бохум
Катедри
кардиология
предметната област
Изследвания и преподаване
Стабилна ангина пекторис

Терапия на стабилна ангина пекторис

Ангина пекторис (латинско свиване на гръдния кош) е водещият симптом на коронарна болест на сърцето. Ишемичната болест на сърцето е хроничен болестен процес в областта на коронарните артерии, който ни придружава през целия живот, но скоростта му варира в зависимост от наличието на сърдечно-съдови рискови фактори (напр. Мъжки пол, пушене на цигари, захарен диабет, хипертония, нарушения на липидния метаболизъм) и фамилна анамнеза.

Ишемичната болест на сърцето, по-нататък съкратено като ИБС, води до "отлагане на плаки" в коронарните артерии. Тези "плаки" са много богати на мазнини и холестерол в ранен стадий на развитие, съставът на плаките се променя с течение на времето, те стават по-богати на клетки и съединителна тъкан, а калцификатите се появяват на по-късен етап.

Коронарните артерии са като дърво, което се разклонява с клоните си. Въпреки че плаките могат да се развият във всяка част на коронарната артериална система, те са склонни да се появяват в големите „клони“, особено в областта на клоните. Течните механични фактори също могат да играят роля при локализирането на плаките.

Важна констатация беше, че плаките могат да се образуват с години и десетилетия, без това да води до симптоми. С развитието на плака коронарната артерия в засегнатата област може да се разшири, така да се каже, по „компенсаторен“ начин, т.е. въпреки наличието на плаки, кръвният поток остава ненарушен. Това явление обяснява защо много хора с ИБС са без симптоми за дълго време и диагнозата ИБС се поставя само когато възникне усложнение.

Ако компенсационният механизъм е изчерпан, увеличаването на дебелината на плаката или масата на плаката води до нарастващо стесняване на лумена на коронарния съд. Ако луменът на коронарния съд е стеснен с повече от 50%, физическият стрес води до нарушения на кръвообращението в този участък на сърдечния мускул, който се доставя с кръв и кислород от съответния коронарен съд. Тогава локално ограниченото нарушение на кръвообращението в сърцето създава "дискомфорт", който най-добре може да бъде описан с термините стягане в гърдите или стягане в гърдите - ангина пекторис. Ако коронарната артерия е свита с повече от 90%, симптомите на ангина пекторис възникват дори при условия на покой. Този процес на заболяване ще стабилна ангина пекторис наречен, типичните симптоми се причиняват от непокътната плака, симптомите са възпроизводими и предвидими за по-дълъг период от време.

Друго важно наблюдение е, че поради своя състав плаките не са механично стабилни, но могат и да се разкъсат („разкъсване на плаката“). Разкъсването се извършва по посока на съдовия лумен, компонентите на плаката (особено съединителната тъкан) влизат в контакт с течащата кръв. Тромбоцитите в течащата кръв реагират незабавно на този контакт и се образуват или образуват кръвен съсирек. Части от кръвния съсирек могат да се откъснат и допълнително да запушат коронарната артерия или да доведат до внезапно запушване на коронарната артерия на място на нивото на спуканата плака. Със затварянето на коронарния съд засегнатият сърдечен мускул вече не е адекватно снабден с кръв; той започва да отмира след около 30 минути. Този сценарий ще бъде остър коронарен синдром и свързания с него дискомфорт в гърдите нестабилна стенокардия наречен pectoris. Необратимото разрушаване на сърдечната мускулна тъкан се определя като остър инфаркт.

Разграничението между по-стабилна и по-нестабилна Ангина пекторис е много важна - последният симптом е израз на остър коронарен синдром и може да се превърне в животозастрашаващ инфаркт по всяко време. Следните обстоятелства са „подозрителни“ за наличието на нестабилна ангина пекторис:

Нови проблеми с гръдния кош като ангина пекторис
Внезапно увеличаване на интензивността или продължителността на оплакванията от ангина пекторис
Оплаквания от ангина пекторис, възникващи в покой

При съмнение за нестабилна ангина пекторис, диагнозата в болница трябва да се извърши незабавно, за предпочитане със специализирано заведение като отделението за болка в гърдите (амбулатория за сърдечна болка).

Симптомите на ангина пекторис

Ангина пекторис може да бъде много променлива както по отношение на местоположението, така и по отношение на симптомите (Фигура 1). В около 70% от случаите се усеща зад гръдната кост (ретростернална), в около 30% от случаите симптомите се усещат в лявата ръка. Но се усещат и други локализации, като ляв или десен гръден кош, в гърлото, в ямката на стомаха или между двете лопатки. Много страдащи не възприемат ангина пекторис като „силна болка". За мнозина термини като „стягане, стягане в гърдите, силен натиск, измръзване около гърдите" са по-склонни да бъдат симптомите. Оплакванията не са точни, а по-скоро „плоски“, те не могат да бъдат предизвикани от натиск върху ребрата. Ангина пекторис често е придружена от чувство на безпокойство и вагусни симптоми като гадене, повръщане, изпотяване или със симптоми на остра изпомпваща слабост на сърцето, като задух.

Важна диференцираща характеристика от симптомите на инфаркт е, че стабилната ангина пекторис е напълно обратима в рамките на няколко минути при условия на почивка или след приложение на лекарства, съдържащи нитро (нитро спрей или нитро капсули). Ако симптомите на ангина пекторис продължават повече от 20 минути, трябва да се има предвид сърдечен удар.

Класификацията на ангина пекторис на „типична, нетипична и несърдечна“ се оказа клинично полезна:

Типична ангина пекторис

ретростернален натиск или стягане
възникващи при физически или емоционален стрес
напълно обратима при почивка или приложение на нитрати

Атипична ангина пекторис

прилагат се само два от критериите

Предполагаема несердечна болка в гърдите

се прилага само един или никакъв критерий

Важно е да се спомене, че атипичната ангина пекторис се наблюдава по-често при отделни групи пациенти, например при жени или при пациенти с диабетна невропатия.

Диагностика на стабилна ангина пекторис

Диагностичната процедура зависи в голяма степен от това дали съществува рисков профил за ИБС или е известно дали има типична или атипична ангина пекторис и възрастта и пола на съответния пациент. В някои случаи вероятността от стабилна ангина пекторис поради коронарна артериална болест е толкова висока, че не са необходими допълнителни диагностични тестове за „доказване“ на клиничната диагноза. Този ред на мисли трябва да бъде илюстриран с пример: Ако 65-годишен мъж с известни сърдечно-съдови рискови фактори като високо кръвно налягане и пушене на цигари се оплаква от типични симптоми на ангина пекторис, статистическата вероятност, свързана с ИБС, ангина пекторис в действителност е над 95%! Тази вероятност е толкова висока, че допълнителните стрес тестове за откриване на ИБС са излишни или дори в най-лошия случай могат да доведат до объркващи резултати. В този случай терапията може да започне незабавно. Съвсем различен е случаят, когато 55-годишен мъж се оплаква от нетипични оплаквания без известни рискови фактори, тук вероятността за предтест за ИБС е около 45%, така че допълнителна диагностика би била полезна.

Диагностичният "арсенал" за откриване/изключване на сърдечна исхемия е добре зареден - по същество процедурите за изобразяване, които правят плаките в областта на коронарните артерии "видими", могат да бъдат разграничени от изследванията, които изследват последиците от стенозирането на коронарните плаки - тоест нарушения на кръвообращението в сърцето - представляват пряко или косвено. Общото между всички техники за изследване е, че те не са 100% надеждни. Мнението, че една техника е „по-добра“ от друга, също е неправилно. В зависимост от вероятността от предварителния тест, точния въпрос, настоящите симптоми, както и специфичните за пациента фактори, кардиологът избира "подходящата" техника на изследване и понякога различни техники се комбинират помежду си.

Диагностични техники за откриване на стенозираща CAD

Представяне на коронарните плаки или стесняване на лумена

Многоредова изчислителна томограма
Електронно-лъчева томография
Сърдечен катетър
Интракоронарна ехография (IVUS)

Доказателства за недостатъчно преливане

Упражнявайте ЕКГ
Стресова ехокардиография
Техники за ядрена медицина (SPECT)
Стресово магнитно резонансно изображение (ЯМР на напрежение)
Позитронно-емисионна томография (PET)
Измерване на вътрекоронарното налягане

Терапия на стабилна ангина пекторис

Терапията на стабилна стенокардия по същество преследва две цели: освобождаване от симптоми и предотвратяване на усложнения (остър коронарен синдром) в контекста на основното заболяване на ИБС. Имаме много налични опции (Фигура 2). Преди отварянето на този арсенал обаче трябва да се идентифицират и лекуват съпътстващи заболявания, които могат да усложнят симптомите на ангина пекторис - те включват преди всичко анемия, лошо контролирано кръвно налягане и свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм).

Основата на антиисхемичната терапия все още е терапия с нитрати, ß-блокери или дългодействащи калциеви антагонисти, самостоятелно или в комбинация. Мета-анализите на над 90 рандомизирани проучвания не показват предимство на ß-блокерите пред калциевите антагонисти, сравнителните проучвания с нитрати са твърде малко, за да докажат предимство пред нитратите. Американското и европейското кардиологично общество въпреки това предпочитат ß-блокерите като лекарство от първа линия при лечението на стабилна ангина пекторис.

Друг крайъгълен камък при лечението на стабилна ангина пекторис са мерките за инхибиране на прогресията на основното заболяване на ИБС. Класовете вещества и мерки (включително здравословна диета, фитнес/спорт, загуба на тегло) са обобщени на фиг. 2 като „вазопротективна терапия". Многобройни проучвания показват, че всички тези терапии намаляват степента на сърдечно-съдови усложнения (остър коронарен синдром, миокарден инфаркт, Смърт от инфаркт) може значително да намали. „Целевото ниво на LDL холестерол в кръвта“ трябва да бъде под 100 mg/dl при пациенти с ИБС със стабилна ангина пекторис и дори под 70 mg/dl при наличие на множество рискови фактори.

В допълнение към тези основни лекарства са разработени цяла поредица от нови вещества с нови активни принципи, някои от които вече се предлагат в немските магазини (напр. Ivabradin = Procoralan®; Molsidomin = Corvaton®). Не искам да представям всяко ново вещество в детайли, а по-скоро обобщавам, че новите вещества увеличават по същество носещата способност на сърцето от метаболитна, по-малко хемодинамична страна и по този начин намаляват пристъпите на стенокардия.

Ако с лекарства не могат да се постигнат симптоми, интервенциите са полезни и чак тогава са посочени. Имаме възможност за перкутанна транслуминална ангиопластика (PTCA, "балонен катетър", на англо-американски често също съкратено като PCI) и операция за байпас на аорто-коронарните вени (ACVB; "V" е малко подвеждаща, тъй като все по-често е артериална Присадките могат да се използват вместо венозен материал). Пациентите с коронарна 1 или 2 съдова болест (т.е. 1 или 2 от големите коронарни съдове са болни) обикновено се лекуват с PTCA в лабораторията за сърдечен катетър, тези с 3 съдови заболявания или лезии на левия главен ствол обикновено се подлагат на ACVB операция. Тази класификация обаче не трябва да се приема стриктно, тъй като се правят изключения по различни причини: напр. Единичен артериален байпас също може да бъде полезен в случай на съдово заболяване или единична стеноза на левия главен ствол е разширена в лабораторията за сърдечна катетеризация.

В момента се изследват допълнителни техники за намеса, при които се създава изкуствен шънт перкутанно от коронарния съд в коронарната вена и област на сърцето се перфузира ретроградно, така да се каже, чрез коронарните вени (PICVA перкутанна in situ коронарна венозна артериализация). При друг подход, изкуствено се създава шънт преди и след коронарна стеноза, така че кръвта да се "заобиколи" на стенозата (PICAB перкутанен in situ коронарен артериален байпас). Тези процедури все още са клинично-експериментални, степента на усложнения е висока, така че все още не е предвидимо дали тези техники ще намерят своя път в ежедневната клинична практика.

Други техники обаче вече са напуснали експерименталния етап и са били тествани повече или по-малко при клинични условия. Тези процедури варират от ендоскопска симпатектомия до интракоронарно приложение на стволови клетки или растежни фактори или до трансмиокардна (TMR) или перкутанна лазерна (PMR) реваскуларизация. Преди някои техники да се разпространят клинично, те отново са напр. Б. в случая на TMR/PMR са прекратени или се преследват само в отделни случаи по целия свят. Тъй като тези техники изискват много специални знания за разбиране, насочвам заинтересования читател към литературата.

Автор: Унив.-проф. Д-р мед. Андреас Мюге, Център за сърдечни заболявания на клиниките на Рурския университет в Бохум, болница „Свети Йосиф“ и BG Clinics Bergmannsheil

Допълнителна информация

Обща ангина пекторис

Abrams J. Хронична стабилна ангина. New England Journal of Medicine 2005; 352: 2524-2533

Ben-Dor I, Battler A. Лечение на стабилна стенокардия. СЪРЦЕ 2007; 93: 868-874

Fraker TD, Fihn SD. 2007 Хронична ангина фокусирана актуализация на ACC/AHA 2002 насоки за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина. Тираж 2007; 116: 2762-2772

Fox K et al. Насоки за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина пекторис: резюме; Работната група за управление на стабилна ангина пекторис на Европейското кардиологично общество. European Heart Journal 2006; 27: 1341-1481

Специални техники

Cup J, Aroara R. Трансмиокардна реваскуларизация: опасност и потенциал. Списание за сърдечно-съдова фармакология и терапия 2007; 12: 44-53

Stritesky M et al., Ендоскопска торакална симпатектомия - нейният ефект при лечението на рефрактерна ангина пекторис. Интерактивна кардиоваскуларна и гръдна хирургия 2006; 5: 464-468

Manchanda A, Soran O. Подобрена външна контрапулсация и бъдещи насоки: стъпка отвъд медицинското управление за пациенти с ангина и топлинна недостатъчност. Вестник на Американския колеж по кардиология 2007; 50: 1523-1531

De Vries J et al. Стимулация на гръбначния мозък при исхемична болест на сърцето и периферни съдови заболявания. Advances Tech Stand Neurosurg 2007; 32: 63-8