Спонтанен пневмоторакс
Под спонтанен пневмоторакс се разбира потокът на въздуха в плевралната кухина, който възниква спонтанно, сякаш спонтанно, без да уврежда гръдната стена или белия дроб. Въпреки това, в повечето случаи със спонтанен пневмоторакс може да се установи както определена форма на белодробна патология, така и факторите, допринесли за нейното възникване.
Трудно е да се оцени честотата на спонтанния пневмоторакс, тъй като той често се появява и се елиминира без установена диагноза. Мъжете сред пациентите със спонтанен пневмоторакс представляват 70-90%, главно на възраст от 20 до 40 години. Вдясно пневмоторакс се наблюдава малко по-често, отколкото вляво. Патогенеза и патологична анатомия. В миналото се смяташе, че спонтанният пневмоторакс най-често се свързва с белодробна туберкулоза.
Очевидно тази гледна точка беше вярна. Той се основава на широкото разпространение на туберкулозата и многобройните пробиви на кухината в плевралната кухина или появата на бронхоплеврална фистула с плеврален емпием. Още през 1819 г. Лаеннек, въз основа на патологични наблюдения, изразява мнение за възможната роля на емфизематозни мехурчета, изпъкнали над белодробната повърхност в произхода на спонтанния пневмоторакс. Всъщност от средата на миналия век все по-често се наблюдава т. Нар. Нетуберкулозен спонтанен пневмоторакс. В момента спонтанният пневмоторакс най-често се наблюдава не при белодробна туберкулоза, а при широко разпространен или локален булозен емфизем в резултат на избухването на въздушни мехурчета - бик.
Широко разпространеният булозен емфизем често е генетично обусловено заболяване, което се основава на дефицит на еластазния инхибитор a, -антитрипсин.
В етиологията на широко разпространения емфизем пушенето и вдишването на замърсен въздух са важни. Локалният булозен емфизем, обикновено в областта на върха на белите дробове, може да се развие в резултат на отложения туберкулозен, а понякога и неспецифичен възпалителен процес. При образуването на були при локален емфизем е важно поражението на малките бронхи и бронхиоли с образуването на обструктивен механизъм на клапата, което причинява повишено вътреалвеоларно налягане в субплевралните части на белия дроб и разкъсвания на свръхразтегнати междуалвеоларни прегради. Булите могат да бъдат субплеврални и трудно да се издуват над повърхността на белия дроб, или те могат да бъдат мехури, свързани с лека широка основа или тясно стъбло. Те са единични и многократни, понякога под формата на гроздови гроздове.
Диаметърът на биковете от главата на щифт до 10-15 см. Стената на биковете, като правило, е много тънка и прозрачна (фиг. 24.4). Хистологично се състои от оскъдно количество еластични влакна, покрити отвътре със слой от мезотел.
В допълнение към булозния широко разпространен или локален емфизем, следните фактори могат да бъдат важни в етиологията на спонтанния пневмоторакс:
• перфорация в плевралната кухина на туберкулозната кухина;
• разкъсване на кухината в основата на плевралната връв по време на налагането на изкуствен пневмоторакс;
• увреждане на белодробната тъкан по време на трансторакална диагностична и терапевтична пункция;
• пробивен абсцес или гангрена на белия дроб;
• деструктивна пневмония;
• белодробен инфаркт, рядко - белодробна киста, рак, метастази на злокачествени тумори, саркоидоза, берилиева болест, хистиоцитоза X, гъбични лезии на белите дробове и дори бронхиална астма.
В механизма на възникване на спонтанен пневмоторакс при булозен емфизем водещото място принадлежи на повишаването на интрапулмоналното налягане в областта на тънкостенните були. Сред причините за повишаване на налягането от първостепенно значение са физическият стрес на пациента, вдигането на тежести, изтласкването, кашлицата. В същото време повишаването на налягането в бика и разкъсването на стената му може да бъде улеснено от клапанния механизъм в тясната му основа и исхемия на стената. Специален вид спонтанен пневмоторакс е свързан с менструалния цикъл. Причината за този пневмоторакс е разкъсването на локализирани емфизематозни були, които се образуват по време на интрапулмонално или субплеврално имплантиране на ендометриални клетки. При някои пациенти спонтанният пневмоторакс се развива последователно от двете страни, но са известни случаи на едновременен двустранен пневмоторакс.
Усложнение на пневмоторакс е образуването на ексудат в плевралната кухина - обикновено серозен, понякога серозно-хеморагичен или фибринозен. При пациенти с активна туберкулоза, рак, микоза, абсцес или гангрена на белия дроб, ексудатът често е заразен с неспецифична микрофлора и гноен плеврит (пиопневмоторакс) се присъединява към пневмоторакса. Рядко при пневмоторакс се наблюдава проникване на въздух в подкожната тъкан, в тъканта на медиастинума (пневмомедиастинум) и въздушна емболия. Възможна е комбинация от спонтанен пневмоторакс с интра-плеврално кървене (хемопневмоторакс). Източникът на кървене е или мястото на перфорация на белия дроб, или ръбът на разкъсването на плевралната адхезия. Интраплевралното кървене може да бъде значително и да причини симптоми на хиповолемия и анемия.