Спешност на урината и нарушения на изпразването при пациенти с вагинален пролапс - PDF
От хирургичната клиника Мюнхен-Богенхаузен Център за урогенитална хирургия Главен лекар д-р. мед. Bernhard Liedl Проблеми с уринирането и нарушения на изпразването на пикочния мехур при пациенти с вагинален пролапс Дисертация за придобиване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на университета „Лудвиг Максимилианс” в Мюнхен, представена от Даниел Бусягер от Гармиш-Партенкирхен 2018
С одобрението на Медицинския факултет на университета в Мюнхен Докладчик: проф. Д-р мед. Мартин Кригмайр Съдокладчик: PD Dr. мед. Rainer Steldinger проф. Д-р мед. Ricarda M. Bauer Съвместно наблюдение от служителя на доктора: д-р мед. Бернхард Лидл Декан: проф. Д-р мед. вдлъбнатина. Райнхард Хикел Устен изпитен ден: 18 януари 2018 г.
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА AMS American Medical Systems ATFP Arcus tendineus fasciae pelvis CISC чиста интермитентна самокатеризация CL кардинален лигамент EUL външен уретрален лигамент IVS интравагинална бримка 95% KI 95% доверителен интервал LMA Перинеално тяло PCF Пубоцервикална фасция PCM M. pubococcygeus PM Мускули, разположени в перинеалната мембрана POP-Q Тазови органи Пролапс Количествено определяне PUL Пубуретрален лигамент RR Относителна опасност RVF Ректовагинална фасция TFS Система за фиксиране на тъкани TVT Без напрежение Вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална вагинална лента V-образна вагинална вагинална лента на вагиналната лента на устната кухина на лигавицата на васкуларната лента на устната кухина на вагиналната устна кухина на лигавицата на устната кухина на гърба на устната кухина критична еластичност Zn Състояние след
1. ВЪВЕДЕНИЕ 1.1 Тазовото дъно от гледна точка на интегралната теория съгласно Петрос 1.1.1 Анатомия на тазовото дъно от гледна точка на интегралната теория Чрез интензивни литературни изследвания и експериментални изследвания Петрос и Улмстен развиват интегралната теория [17, 18, 19]. Там се обяснява, че костите, мускулите, фасциите и връзките са много важни за стабилната функция на тазовото дъно. Тези четири структури образуват мускулно-еластична система, която не само влияе върху формата, но и върху функцията на органите на тазовото дъно (влагалището, пикочния мехур, уретрата и ректума). Тъй като вагината, пикочният мехур и ректума нямат собствена форма и сила (виж фигура 1), тяхната функция е силно зависима от функционираща архитектура на тазовото дъно. Фигура 1: Схематичен изглед на пикочния мехур, уретрата и вагината. Органите получават силата си само чрез изтегляне на връзките (PUL, USL). Петрос, 2007 [17] с разрешение. PUL (пубуретрални връзки), USL (утеросакрални връзки). 1.1.1.1 Аналогия с окачен мост Петрос сравнява тазовото дъно с окачен мост (виж фигура 2). С тази аналогия може да се покаже по какъв начин структурите на тазовото дъно зависят и взаимодействат една с друга. 4-ти
1. ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 3: Схематично представяне на трите слоя на тазовото дъно. Goeschen/Petros, 2009 [18] с разрешение. Показват се посоките на изтегляне на отделните мускули. Последният и външният слой се образува от мускулите (РМ), разположени в перинеалната мембрана, външния анален сфинктер и постаналната плоча. Този слой фиксира органите на тазовото дъно и осигурява стабилност в дисталните части на уретрата, вагината и ануса. В долната част системата не е запечатана от кост, а от твърда плоча, перинеалното тяло (PB); там се вмъкват много мускули и връзки. 1.1.1.3 Три хоризонтални тазови нива Според DeLancey тазовото дъно може да бъде разделено на три анатомични тазови нива [117]. Фигура 4 показва не само тези слоеве на съединителната тъкан, но и най-важните структури на отделните слоеве. 6-то
1. ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 4: Трислойна структура на тазовото дъно според DeLancey [117]. От Goeschen/Petros, 2009 [18] с разрешение. 1.1.1.4 Три вертикални вагинални секции От функционална гледна точка Петрос въведе разделяне на тазовото дъно на три вертикални вагинални секции, всяка с три ключови структури, както ще се види по-късно в диагностичния алгоритъм (виж Фигура 5). Ако само една от тези девет структури е наранена или повредена, това може да доведе до специфични оплаквания за пациента и да изисква хирургична корекция. Предната зона се простира от външния уретрален медус до шийката на пикочния мехур и съдържа следните три структури (номерирането на структурите съответства на номерирането на фигура 5): 1. Външен уретрален лигамент (EUL) 2. Субуретрален хамак (Хамак) 3. Пубуретрален лигамент ( PUL) Средната зона се простира от шийката на пикочния мехур до шийката на матката или хистеректомия белег. Той включва следните три структури: 4. Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) 5. Pubocervical fascia (PCF) 7
1. ВЪВЕДЕНИЕ 6. Свързване на пубоцервикалната фасция с цервикалния пръстен И накрая, задната зона обхваща зоната от шийката на матката/хистеректомичния белег до перинеалното тяло. Тази зона също съдържа три основни структури: 7. Сакроутеринни връзки (USL) 8. Ректовагинална фасция (RVF) 9. Перинеално тяло (PB) Фигура 5: Основни структури в трите зони на тазовото дъно. Goeschen/Petros, 2009 [18] с разрешение. ZCE (зона на критична еластичност). 1.1.2 Функции на тазовото дъно от гледна точка на интегралната теория 1.1.2.1 Задържане и поддържаща функция Мускулите на тазовото дъно са проектирани по такъв начин, че да могат да се разтягат и огъват тазовите органи с малко енергия. Нон-стоп 8, генериран от този механизъм
1. ВЪВЕДЕНИЕ Това работи само защото вагината тече под ъгъл от около 45 в дисталната трета и почти хоризонтално от средната трета. Това е единственият начин да се гарантира, че субуретралната вагина може да действа като хамак и да допринесе за затварянето на уретрата. За да може да се постигне активно затваряне на пикочния мехур по време на физическо натоварване като кашлица или натискане, трите мускулни групи (LP, PCM и LMA) сега трябва да се свиват по-силно. Издърпването на влагалището напред (PCM) и назад (LP) свива уретрата; Контракцията на надлъжния анален мускул води до пълно затваряне на уретрата чрез изтегляне на вагината и пикочния мехур каудално (вж. Фигура 7). Фигура 7: Активно затваряне. Петрос, 2007 [17] с разрешение. Bv (закрепване на основата на пикочния мехур към влагалището). Пунктираната линия показва положението на пикочния мехур в покой.За да се отвори шийката на пикочния мехур за микция, PCM се отпуска с едновременно свиване на назад (LP) и опашната (LMA) мускулатура (вж. Фигура 8) [22, 23]. По този начин се постига образуване на фуния в областта на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра и по този начин активното отваряне на изходящия тракт. 10
1. ВЪВЕДЕНИЕ Съответно тазовото дъно работи като батут, който се състои от мембрана (вагина) и пружини за опъване (връзки). Връзките са прикрепени към тазовата кост, а пикочният мехур лежи върху мембраната (влагалището). Тъй като пикочният мехур става все по-пълен, батутната мембрана и опъващите пружини се притискат надолу. В дъното на пикочния мехур, разположено отгоре на влагалището, има рецептори за разтягане, които се стимулират от нарастващото пълнене на пикочния мехур и предават своите сигнали на мозъка. Когато пикочният мехур се напълни с определено количество, мозъкът изпраща сигнал за изпразване на пикочния мехур. Обикновено тялото може да противодейства на този сигнал чрез централни инхибиторни центрове, като мускулите на тазовото дъно отново напрегнат батута и по този начин намаляват разтягането на пикочния мехур. Но ако мембраната (влагалището) или връзките са преразтегнати или разхлабени, мускулите не могат да стегнат вагиналната стена достатъчно. В резултат на това стреч рецепторите, разположени на пода на пикочния мехур, се задействат дори когато обемът на пълнене е малък. В крайна сметка няма неврологичен проблем (тъй като микционният рефлекс работи), а проблем в областта на тазовото дъно. Фигура 9: Аналогия с батут. Петрос, 2007 [17] с разрешение. 12
1. ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 10: Диагностичният алгоритъм. Goeschen/Petros, 2009 [18] с разрешение. 15-ти
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Определение на етапа 0 Няма пролапс. I II III Най-голям дистален пролапс> 1 cm проксимално от хименалната равнина. Най-голям дистален пролапс с размери 1 cm проксимално или дистално от хименалната равнина. Най-голямото разширение на дисталния пролапс> 1 cm дистално от хименалната равнина, но 5. Ако сега статистическият тест отхвърля H 0 в полза на H 1, може да се заключи, че тежестта на симптомите е значителна и следователно има медицинско значение от статистическа гледна точка. В случай на двоични променливи, които обикновено се изразяват с числата 0 и 1, значимостта на честотата на поява на съответния израз (например 1) се проверява с помощта на биномно разпределение. Стойността 0,75 е зададена като контролна или тестова стойност, особено в медицината. Това води до следните нулеви или алтернативни хипотези: H 0: Делът на пациентите, които са посочили 0 за изследваната бинарна променлива, е 0,75. 33
3. РЕЗУЛТАТИ 3.2.3 Разпределение на POP-Q етапите (отговорилите) Таблица 8 показва разпределението на POP-Q етапите в популацията на отговорилите със и без диференциация в двете възрастови групи. Във всеки случай бяха записани предният, апикалният и задният стадии (за по-подробна информация относно измерването на POP-Q вижте глава 2.3). При почти 58% от пациентите е открит пролапс на етап II в предното отделение; около 13% от жените са били в етап I и 27% в етап III. При апикален пролапс 65% са били в етап I, 23% в етап II и 10% в етап III. Най-високите стадии обаче могат да се наблюдават в задната част: 82% от пациентите са имали етап II и 10% етап III. В сравнение с по-възрастните жени, по-младите жени показват по-висок процент на пролапс в етап I в апикалната част и по-висок процент на пролапс в етап II в задната част. Разпространение на POP9Q9Stadien Responder 0 I II III IV n% n% n% n% n% Възраст & 8 пъти посочено (Въпрос 7а). Средната стойност на VAS резултатите е определена за тези жени, които регистрират субективното увреждане, причинено от съответния симптом. 46
3. РЕЗУЛТАТИ (p 1 (налични симптоми). Сега, чрез определяне на описателна статистика (средни стойности и SEM s) на VAS резултатите в подгрупите, образувани по този начин, могат да се наблюдават интересни резултати: Всички VAS- Резултатите от наблюдаваните симптоми са значително подобрени следоперативно (вж. Таблица 28). Например, VAS резултатът за остатъчно усещане за урина при предоперативно симптоматични пациенти е намален от 7,56 на 3,74 следоперативно
3. РЕЗУЛТАТИ Таблица 31: Проучвания за асоциация между тежестта (VAS резултати) на OAB и симптомите на разстройство с отпадналост и етапите на пролапс (преден, апикален, заден) в следоперативната фаза. Има някои незначително значими асоциации на нивото на значимост, коригирани според Bonferroni. Въпреки че не са открити предоперативно значими корелации между тежестта на изследваните симптоми и степента на пролапс в предния, апикалния и задния отдели, корелационният анализ интересно показва четири следоперативно значими асоциации. Задната степен на пролапс показва положителна корелация със симптоми 9 (r = 0,2830, p = 0,033), 14 (r = 0,3410, p = 0,011) и 17 (r = 0,2877, p = 0,035), като има предвид, че предната степен на пролапс показва отрицателна корелация със симптом 7 (r = -0,3258, p = 0,013). 66
4. ДИСКУСИЯ хирургично коригирана, останалите 18 жени са получили само едно образование (включително протокол за микция). Основната цел на това проучване е да се изследва дали операцията ще подобри симптомите на OAB. Правейки това, те също така изследваха параметри, които представляват интерес за обекта на нарушенията на изпразването. Okui et al. установи, че операцията води до значително намаляване на остатъчната урина от 40 ± 15 ml предоперативно до 3,2 ± 4 ml следоперативно (p 50 ml, може значително да се намали от 110 ml на 63 ml (p