Спектър на специфични за разстройството поведенчески методи за лечение на депресирани хора
Рехабилитационен център Seehof на германската федерация за пенсионно осигуряване
Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow/Берлин, Германия
Свързани статии за „“
Резюме
В дискусията за съвременната психотерапия все по-често се изисква „психотерапия, специфична за разстройство”. В това отношение поведенческата терапия има не само свои обяснителни модели и възможности за намеса за всяко от многото психични разстройства, но че има и няколко алтернативи за всяко отделно разстройство. Специфичната за разстройството психотерапия не означава, че специфична за разстройството психотерапия може да се извлече само от диагнозата, а че се изисква специфичен за пациента модел на разстройство и специфични за пациента интервенции във всеки отделен случай. Водещи в евристично отношение трябва да бъдат концепциите за разстройство, основано на доказателства, разработвани през десетилетията в рамките на поведенческата терапия. На примера на депресивното разстройство е даден преглед на важните различни концепции за разстройството и методите на лечение, извлечени от тях, т.е. Модели за усилване, модели за справяне, когнитивни модели, модели на емоции и интегративни поведенчески модели. Показано е как тези теории и концепции за лечение могат да бъдат пренесени в отделния случай, като се използва поведенчески анализ.
Ключови думи
Обобщение
Спектър на специфични за разстройството подходи за когнитивно-поведенческо лечение при депресивни разстройства
В дискусията за съвременната психотерапия има нарастващо търсене на специфично за разстройството лечение. В поведенческата терапия има много лечения за всяка болест. Диагнозата не помага при избора на правилното лечение. Вместо това трябва да се разработи „специфично за пациента“ лечение за всеки отделен случай, като се позовава на теория, основана на доказателства, и модели на лечение на когнитивната поведенческа терапия. По-долу е даден преглед на важни различни концепции за разстройство и модели за лечение на депресия, т.е. подсилващи модели, модели за справяне, когнитивни модели, модели на емоции и интегративни поведенчески модели. Обяснено е как да се прилагат тези различни подходи към модел на пациент, базиран на поведенчески анализ.
Развитие на теорията и "вълни" на поведенческата терапия
Съвременният VT се основава на всички гореспоменати теоретични принципи, интегрира ги един в друг и непрекъснато ги доразвива. Всяка от VT вълните е разработила обяснителни и лечебни концепции за депресивни разстройства. В резултат на това в VT се предлага не само една, но и разнообразни специфични за разстройството психотерапии за депресия. Следователно специфичната за разстройството психотерапия не може да означава, че даден тип психотерапия може да се извлече само от диагнозата, но изисква разработването на специфичен за пациента модел на разстройство и специфични за пациента интервенции във всеки отделен случай. Водещи в евристично отношение трябва да бъдат концепциите за прекъсване, основани на доказателства, разработени през десетилетията като част от VT. Следва кратък преглед на най-важните, без да се твърди, че е изчерпателен. За по-подробни обяснения се прави позоваване на първичната литература. И накрая, трябва да се обясни как от тази база данни може да се извлече специфична за пациента концепция за лечение с избора на оптималния поведенчески терапевтичен подход за всеки отделен случай.
Модели за усилватели или усилватели
Функционална аналитична психотерапия (FAP) - подобрена когнитивна терапия (FECT): FECT се основава на радикален бихейвиоризъм според Skinner [Kohlenberg and Tsai, 2007; Kohlberg et al., 1999, 2002]. FECT използва терапевтичната сесия като социална среда, в която могат да се задействат, наблюдават и променят клинично значимите поведения (CRB) и познания на пациента. Например пациент, който не може да изрази гнева си в ежедневието, също ще покаже това поведение в терапевтичната сесия. Там той веднага се подсилва положително или отрицателно от терапевта. Авторите твърдят ясно и трайно подобряване на симптомите. Налице е обаче само едно кохортно проучване за FECT [Kohlenberg et al., 2002], при което 18 депресирани възрастни са били лекувани с когнитивна терапия, а след това 28 пациенти с FECT. показа групата FECT.
Модел на армировъчна верига: Интересно по-нататъшно развитие на концепциите за усилвателя е моделът на загуба на ефективността на усилвателя [Costello, 1972]. Той се опитва да обясни защо обективно наличните усилватели вече не се възприемат от депресивните или вече не са ефективни при тях. Като обяснение е използван моделът на усилвателната верига, според който усилвателите са организирани във вериги, така че ако една връзка откаже, всички останали усилватели във веригата също губят ефекта си на поведенчески контрол. Например загубата на партньор означава не само загуба на източник на усилвател, но и загуба на усилватели надолу по веригата като красиво подредена маса или посещение на театър.
Научена безпомощност: Оригиналната теория за научената безпомощност също може да бъде приписана на теориите за подсилване [Seligman and Maier, 1967; Seligman, 1974]. Тук депресията се разглежда като резултат от силна и повтаряща се отвратителна стимулация или наказание, при което е от решаващо значение засегнатото лице да няма влияние върху прекратяването на аверсивната стимулация. Следователно това е случайно, „периодично“, неконтролируемо наказание. Резултатът е отрицателна спирала на борба, бягство, отчаяние и в крайна сметка примирение, което води до апатия, загуба на апетит и тегло, липса на инициатива и невъзможност да се научат нови неща. В контекста на експерименти върху безпомощно поведение, дефицит на норадреналин беше измерен невробиологично след многократна аверсивна стимулация, което доведе до теорията за дефицита на двигателната активност и катехоламинергичния дефицит [Weiss и Glazer, 1975; Weiss et al., 1975]. Съответно, научената безпомощност се дължи на дефицит на норепинефрин и въпреки явно психологическата причина трябва да се лекува с антидепресанти [Glavin, 1985].
Модели за справяне
Когнитивни модели
Дори в моделите на класическата теория на обучение, познанията играят роля в смисъла на очакванията и особено в социално-психологическите концепции в смисъла на оценките. Теоретично съществената роля на когнициите при психични разстройства е разработена за първи път и е пренесена в специфични концепции за терапия от автори като Ellis [1977] и Beck [1976], въпреки че тук, както например при IPT, тези разработки отчасти се основават на психодинамични преживявания.
Емоционално ориентирана терапия
ACT не е специфичен за разстройството подход за лечение в смисъл на терапия с депресия, но е насочен към почти целия спектър от психологически разстройства - от шизофрения до тревожни разстройства, болка, разстройства на пристрастяването и хранителни разстройства до епилепсия [Ruiz, 2010]. Има и първоначална работа по темата за депресията [Forman et al., 2007; Zettle et al., 2011], в които са докладвани средни ефекти.
Интегративни модели
Както вече може да се види в описанието на предишните терапевтични подходи, различните основни теоретични концепции на VT (теория на обучението, социална психология, когнитивна теория, теория на емоциите), споменати в началото, се вливат в различните терапевтични концепции по различни начини. Всяка нова вълна на VT не е отхвърлила предишните теоретични и терапевтични подходи, но ги е включила и при необходимост ги е доразвила, правейки ги все по-интегративни; Това обаче се прави в поведенчески евристични и технологични рамки. Теориите на различните терапевтични училища не са смесени и теоретичните конструкции не са отстранени от техния теоретичен контекст.
заключение
От настоящото представяне на различните поведенчески терапевтични подходи за депресивни разстройства става ясно, че не съществува такова нещо като VT, специфично за разстройството. Политическите изисквания за една психологическа терапия, основана на доказателства, не отговарят и игнорират разнообразието от налични концепции, не само в различните терапевтични методи, но и в рамките на VT.
Настоящият преглед показва, че е имало непрекъснато развитие на теоретичните основи и терапевтичните интервенции през годините и вълните. При по-внимателен поглед някои неща са само ново развитие в ограничена степен; по-скоро старото вино се налива в нови бутилки, често съчетано с маркетингови и търговски намерения, които дават възможност на гурутата на психотерапията да съберат общност от вярващи и да печелят пари чрез майсторски класове и сертификати. Описаните нови варианти на терапия винаги са вземали предвид и интегрирали вече наличните знания. В новите терапевтични подходи развитието на активността, стратегиите за решаване на проблеми или когнитивната модификация винаги се споменават като част от режима на лечение. В това отношение не става въпрос за отделни нови терапии, а за диференциация и по-нататъшно развитие на една процедура за VT. Съответно терапевтите трябва постоянно да имат един и същ основен методологичен репертоар на VT - от изграждане на активност до стратегии за решаване на проблеми до анализ на познанията или методи за възприемане и въздействие върху емоциите.
Изборът на оптималната процедура за всеки отделен случай се извършва чрез анализ на поведението. На първо място, трябва да се отбележи, че психотерапията, подобно на фармакотерапията, не се основава на диагнози съгласно ICD, а на функционални, способности и разстройства на контекста съгласно "Международната класификация на функционирането, уврежданията и здравето" (ICF) [WHO, 2001]. Концепцията за така наречените целеви синдроми се използва във фармакотерапията от самото й създаване [Freyhan, 1960]. В резултат на това се предлагат транквиланти за неспокойни състояния, невролептици за продуктивни психотични синдроми и антидепресанти за проблеми с настроението, независимо от диагностичния контекст, в който се появяват симптомите. Дори ако ICD и DSM категориите са станали незаменими в терапевтичните проучвания поради изискванията на Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), фармакотерапията все още се основава изключително на целеви синдроми в отделни случаи.
Психотерапията, независимо дали става въпрос за дълбочинна психология, VT или други процедури, винаги е била фокусирана върху водещи синдроми или водещи проблеми в този смисъл. Всеки, който има затруднения в социалното взаимодействие, получава обучение по социални умения, независимо дали има шизофрения, тревожно разстройство, депресия или личностно разстройство. Тъй като обаче психичните заболявания не възникват или трябва да се разбират по едноизмерен начин, трябва да се изработят индивидуални профили на разстройства и да се разработят индивидуални планове за лечение въз основа на тях. Уравнения и препоръки като DBT за гранична, схематична терапия за личностно разстройство или CBASP за депресия са технически съкращения и не позволяват лечение, което е адекватно по отношение на поведенческата терапия.
Основният проблем с някои от терапевтичните подходи, описани по-горе, се състои от явления, които принадлежат към основните симптоми на депресивния синдром (напр. Задушаване, липса на съпричастност, проблеми с взаимодействието, пасивност, отнемане) и лечението има за цел да ги подобри. В истинския смисъл на думата тези терапевтични подходи не са причинно-следствени модели, дори ако напр. В метакогнитивния модел размисълът се обсъжда като една от причините, а не просто като симптом. В крайна сметка това са ориентирани към симптомите концепции. Друга част от моделите на разстройствата надхвърлят симптомите и се фокусират върху фактори на уязвимост или устойчивост като Подсилвачи, умения за решаване на проблеми или познания. Както показват емпирични проучвания, подобряване на депресивните разстройства също може да бъде постигнато по този начин.
Разнообразието от модели на прекъсване има няколко последствия за практиката на ТТ. От една страна, поведенческите терапевти се нуждаят от широки теоретични познания. Така че е важно напр. да се разбере разликата между когнитивните модели на Елис срещу Йънг, срещу Бек, срещу Рем и Уелс. Тези, които познават само един модел или не знаят как тези различни психологични явления могат да бъдат представени и обективирани при пациента, са ограничени в терапевтичните си възможности и не са в състояние да извършат индивидуализиран VT въз основа на текущото състояние на знанието. Когато наблюдавате психотерапевти в обучение, които току-що са присъствали на семинар по определен теоретичен подход, обикновено може да се види, че терапевтите след това интерпретират всеки пациент по същата схема при липса на алтернативни теоретични концепции.
Освен това, не всеки депресивен пациент може да бъде адекватно описан с всеки теоретичен подход: Не всеки депресивен трябва да се бори с междуличностни загуби или проблеми в отношенията, не всеки има житейски тежести, не всеки има дисфункционални когнитивни схеми и т.н. Описаните понятия следователно не се прилагат за всеки пациент също. Те обаче могат да бъдат третирани като субдиагнози на депресивни разстройства, например по смисъла на депресия на Ferster, Costello, Beck или Wells и др. Задачата на терапевта е да изясни във всеки отделен случай коя от различните теоретични концепции и модели на лечение е „най-добрата“ Fit »шапка. Тъй като не всичко може да бъде решено едновременно в психотерапията с ограничен брой часове, трябва да бъде терапевтично изяснено кой модел най-добре представя психологическата ситуация на пациента и следователно позволява да се очаква най-добрият успех.
Авторите биха искали да благодарят на проф. Д-р. М. Hautzinger (Тюбинген) за преглед и коментар на ръкописа.
Декларация за оповестяване
С настоящото авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на ръкописа.