Специални аспекти на храненето при пациенти с коремен сепсис - FullText - Висцерална медицина
Хирургична клиника и поликлиника
Кампус Гросхадерн, Университет Лудвиг Максимилианс, Мюнхен
Marchioninistraße 15, 81377 Мюнхен, Германия
Свързани статии за „“
Резюме
Ключови думи
Обобщение
Хранене на пациенти с тежки коремни инфекции: Специални аспекти
Метаболитни особености при коремен сепсис
Постоянният тежък коремен сепсис обикновено води до сериозно нарушаване на въглехидратния метаболизъм с хипергликемия и инсулинова резистентност. В някои случаи при такива обстоятелства могат да се наблюдават много високи концентрации на въглехидрати, които, ако не бъдат лекувани, могат да повлияят отрицателно на прогнозата на пациента чрез съответните имуносупресивни ефекти. Прогресията на инсулиновата резистентност трябва да се разглежда като знак за прогресия на септичния фокус [1,2].
Освен това, впечатляващ белтъчен катаболизъм е впечатляващ. По същество четири различни механизма са отговорни за тази продължителна масивна загуба на протеин, а именно обездвижване на пациента, продължително освобождаване на катаболни хормони и накрая активираното от инфекцията активиране на някои катаболни цитокини. Последният механизъм също води до периферна полиневропатия и признаци на аксонална дегенерация (критично заболяване полиневропатия). Това води до функционална денервация и по този начин до драстично увеличаване на скоростта на разграждане на протеините. По този начин пациент с тежък коремен сепсис (т.е. с вторична органна недостатъчност) винаги трябва да се счита за недохранван. Тежко недохранените пациенти са засегнати от повишена заболеваемост и по този начин се възползват най-добре от адекватна хранителна терапия [3,4,5].
Друга централна находка при почти всички пациенти с тежък коремен сепсис е нарастващата мастна дегенерация на черния дроб, която е резултат от дисбаланс между приема на мастни киселини, окисляването на мастните киселини и приложението на мастни киселини чрез VLDL (липопротеини с много ниска плътност) триглицериди. Поради преприоритизиране в чернодробния протеинов баланс се наблюдава нарушен чернодробен VLDL триглицериден синтез или секреция. Този неуспех на чернодробния липопротеинов синтез се причинява от транслокационно бомбардиране на черния дроб с чревни токсини и, заедно с нарастващия поток на свободни мастни киселини, води до прогресивно съхранение на мазнини в чернодробната тъкан, както и до неспецифични признаци на холангит (повишаване на гама-GT и алкален Концентрации на фосфатаза) [5,6].
Основи на хранителната терапия за коремен сепсис
Оценка на консумацията на калории
За ежедневната клинична практика базалният оборот може лесно да се изчисли, като се използва правилото на Stein and Levine (разход на базална енергия (kcal)/на ден = 24 × kg телесно тегло). Въпреки това може да се наблюдава динамика във времето. В ранната фаза (след остро изостряне на фокуса) енергийните разходи се увеличават с 20-40%. В пълната картина на коремния сепсис (с придружаваща полиорганна недостатъчност) тогава има спад в енергийните разходи с 20-30%. След успешно възстановяване на фокуса или в етапа на рехабилитация, основните енергийни разходи отново се увеличават с около 10% [5,7,8].
Динамиката във времето не влияе само на енергийния оборот, но и на способността на организма ефективно да използва субстратите (особено въглехидратите и мазнините). Степента на нарушението на използването е косвено пропорционална на активността на възпалителния синдром. Последното също се увеличава значително от ревизионните интервенции, които често са необходими в случай на коремен сепсис през първите следоперативни дни.
Субстрати за хранене
Пациентите с абдоминален сепсис се хранят или ентерално, или парентерално. Съответно има търговски продукти за тези условия. Продуктите, които се предлагат и трябва да се използват за пациенти с абдоминален сепсис, не се различават от продуктите за пациенти с общо интензивно отделение. Тези продукти трябва да се използват в съответствие с указанията [9,10,11,12].
Практика на хранителна терапия при пациенти с коремен сепсис
Индикация и модалност
При пациенти с абдоминален сепсис ентералното хранене трябва да започне възможно най-бързо и постепенно да се повиши до идеалното ниво на калории според стомашно-чревната подвижност и активността на възпалителния синдром [13,14].
Парентералното хранене е показано само в случай на абсолютни противопоказания (чревна обструкция със съответно нарушаване на пасажа, постоянно изтичане на червата в средната трета на тънките черва, паралитичен илеус, тежък шок с нестабилност на кръвообращението). Във всички останали случаи се препоръчва поне ентерално хранене. Ако чревният пасаж е забавен, изкуственото хранене трябва да се комбинира ентерално и парентерално, за да се покрият нуждите от калории [15].
Ентералното хранене обикновено е възможно дори при пациенти с анастомотично изтичане в стомашно-чревния тракт. В случай на изтичане на анастомоз в дебелото черво и ректума, винаги трябва да се прави опит за свързване на стома, през която усвоената храна може да заобиколи недостатъчността. В случай на изтичане на анастомоз в горната част на стомашно-чревния тракт (хранопровод/стомах/дванадесетопръстник), се препоръчва ентерално хранене през носната тръба дистално от недостатъчността или еюностомия с фина игла. Единственият проблем са пациенти с течове в средната трета на тънките черва, които не могат да бъдат достигнати ендоскопски. При тези пациенти стома нагоре по веригата или дистален катетър йеюностомия би довела до синдром на късото черво. По този начин при такива условия се изисква парентерално хранене [16].
Пациенти с недостатъчни анастомози на панкреаса или жлъчните пътища могат да се хранят ентерално без проблеми, тъй като недостатъчността не се предава от храната. В такива ситуации обаче трябва да се внимава дали панкреасните ензими да бъдат заместени, или че в случай на количествено висока загуба на жлъчка жлъчката се връща от недостатъчност през захранващата тръба в чревния тракт.
Височина на подаване на субстрата
В хранителната терапия за пациенти с абдоминален сепсис - независимо от начина на прием и степента на възпалителния синдром - фокусът трябва да бъде върху адекватния прием на протеин. При пациенти с нормално тегло се приема изискване от 1,5 g/kg телесно тегло на ден. Допълнителните количества въглехидрати или въглехидрати и мазнини, които трябва да бъдат приложени (в идеалния случай в съотношение 1: 2), след това се основават на предварително изчислената енергийна потребност или очакваните нарушения на използването на субстрата [5,11].
Специални характеристики на ентералния прием на калории
Основното изискване за всяка форма на ентерална терапия е, разбира се, достатъчно преминаване и усвояване на доставените субстрати. Ежедневната регистрация на действително доставеното количество субстрат и течност трябва да бъде част от терапията при ентерално (особено стомашно) хранене. Особено внимание трябва да се обърне на нарушенията на пасажа при хранене на стомашно хранене през сонда. По-специално пациентите с абдоминален сепсис имат висок риск от нарушена стомашно-чревна подвижност. В това отношение трябва да се прави разлика между три различни образувания: i) изолираната епигастрална атония (особено при възпалителни процеси в горната част на корема), която включва стомашно изпразване и нарушения на моториката в дванадесетопръстника и горната част на йеюнума, ii) псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Ogilvie) и iii ) глобална чревна парализа. По този начин, в началната фаза на ентерално хранене и когато общото състояние се влоши, трябва да се извършва редовна клинична оценка на корема и чревната функция (рефлукс/запек/диария) [17,18,19,20].
За ентерално хранене се изисква достъп до стомашно-чревния тракт; трансназалните тръби се поставят най-лесно. Ако горният стомашно-чревен тракт не може да се използва за предвидим период от време, интраоперативно трябва да се извърши фина игла катетър йеюностомия. Епруветки с голям лумен (12-14 Charriere) могат да се използват за назогастрално хранене, които едновременно позволяват декомпресия на стомаха.
По принцип са възможни два различни стомашни метода на приложение - непрекъснато подаване или болусно приложение с порции от 50-300 ml (със или без приложение на прокинетиката). Като цяло непрекъснатото приложение показва по-добра толерантност с по-висок прием на енергия и субстрат, тъй като честотата на терапията, ограничаваща диарията и аспирацията, е по-ниска. От друга страна, внезапно възникнали смущения в преминаването могат лесно да бъдат пренебрегнати, което може да доведе до опасни за живота аспирационни събития. Ако функцията е неясна (особено в случай на обостряне на коремен възпалителен фокус), трябва да се използва ръчно болусно приложение, тъй като медицинският персонал може да проверява остатъчния обем в стомаха преди всяка нова инстилация и, ако е необходимо, да намали количеството храна, която трябва да се приложи [17].
Остатъчният обем на стомаха (GRV) се използва като сурогатна променлива за нарушения на стомашно-чревната подвижност. Налични са два различни метода за определяне на GRV: Или стомашната тръба е свързана с дренажна торбичка, отворена и дренажната торбичка се съхранява под гръдното ниво за 10 минути, или остатъчното стомашно съдържимо се аспирира доколкото е възможно през стомашната сонда със спринцовка от 50 ml. За пациенти с коремен сепсис се използва прагова стойност от 200 ml за GRV. Ако GRV надвишава тази стойност, стомашното хранене трябва да бъде временно поставено на пауза. Храненето на йеюнал трябва да бъде спряно само ако едновременно има клинични или рентгенологични признаци на парализа на дисталния отдел на червата [17,20].
Мониторингът на стомашно-чревната подвижност служи общо за три цели: предотвратяване на белодробни или чревни усложнения, започване на специфични терапевтични мерки и регистриране на действително консумираните/предполагаемо поетите калории. Последният момент не трябва да се пренебрегва, тъй като може да се приеме, че при пациенти с коремен сепсис поради стомашно-чревни усложнения или прекъсвания в ентералното хранене по други причини, средно само около 50% от предписаните калории се доставят ефективно ентерално. За отделния случай това означава, че съответните дефицити трябва да се измерват прецизно и да се компенсират парентерално [17,21].
Измерването на GRV, действителния прием на храна и честотата/вида на изпражненията обикновено е в ръцете на медицинския персонал, който трябва да бъде подходящо обучен в това отношение. Клиничното наблюдение на коремните находки обикновено е медицинска дейност и по отношение на честотата и интензивността зависи от тежестта на основното заболяване и стабилността на стомашно-чревните функции. Фокусът е върху физикалния преглед, който може да бъде допълнен с радиологични мерки в случай на патологични находки. Ефективността на ентералното хранене може да се увеличи значително чрез ясно дефинирани терапевтични алгоритми [18,21].
Терапия на нарушения на функционалното преминаване
Друг подход за увеличаване на чревната подвижност е да се намали разграждането на ацетилхолин в синаптичната цепнатина чрез инхибиране на естеразата. Понастоящем един наличен инхибитор на ацетилхолинестеразата е неостигмин. Интравенозното приложение изглежда превъзхожда интрамускулното. Въпреки това, неостигмин все още не е одобрен за лечение на разстройства на подвижността (с необходимостта от „употреба извън етикета“); Освен това трябва да се спазват противопоказания (хронична обструктивна белодробна болест). В случай на интравенозно приложение също трябва да се има предвид понякога изразена тенденция към хипотония и брадикардия, което изисква интензивно наблюдение, особено при критично болни пациенти на терапия [22].
Холецистокининът може да се използва и за лекарствена стимулация на червата. Ефектите на холецистокинин обаче са анатомично различни. В горната част на стомашно-чревния тракт има инхибиране на освобождаването на ацетилхолин с последващо намаляване на подвижността, докато в по-нататъшните дистални чревни отделения освобождаването на ацетилхолин и по този начин особено подвижността на дебелото черво може да бъде значително увеличено. Понастоящем Sincalid се предлага като агонист на холецистокинин (с необходимостта от „употреба извън етикета“). По време на употреба трябва да се вземе предвид и частично изразена тенденция към брадикардия и хипотония, която - подобно на неостигмин - по i.v. Приложението изисква внимателно наблюдение на пациента.
Псевдообструкцията на дебелото черво е изолирано свръхнадуване на дебелото черво с максимално разтягане на цекусната област. В случай на свръхнадушаване на дебелото черво от този вид с диаметър повече от 10 cm, в допълнение към медицинските и механични мерки (чревна тръба) са показани ендоскопска терапия (изсмукване на въздух) и, в краен случай, създаване на цекуларна фистула.
Декларация за оповестяване
С настоящото авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.