SOP кръвни култури в Helios Klinikum Erfurt

Те са също толкова част от ежедневната интензивна медицина, колкото и непрекъснатото регистриране на жизнените параметри. Независимо от това, винаги има въпроси относно правилния подход. Тук описваме стъпка по стъпка как правилно да вземете кръв за микробиологичното изследване.

Съдържание

• 1 Защо?
• 2 Кога?
• 3 Как?
• 4 Какво да направите, ако кръвната култура е положителна?
• 5 инфекция или замърсяване?
• 6 Положителни кръвни култури с лъжлив CVC
• 7 кандидемия
• 8 доста редки положителни кръвни култури с грам-положителни пръчки и грам-отрицателни коки
• 9 картинна галерия
• Състояние, контакт, отговорност

1 Защо?

За откриване на инфекцията и патогенната резистентност в случай на клинично подозрение

• Треска с неизвестен произход
• SIRS, сепсис, тежък сепсис или септичен шок
• системно участие в локализирана инфекция (напр. пневмония, остеомиелит, менингит)
• циклично инфекциозно заболяване (напр. тиф, бруцелоза)
• Бактеремия или фунгемия (напр. При подостър ендокардит)
• инфекции, свързани с катетър

2 Кога?

• Намалете възможно най-скоро, ако е възможно, преди започване на антибиотична терапия. Взимането на кръвни култури не трябва по същество да забавя началото на терапията.
• По принцип две двойки са взети от различни места. Двойка се състои от една аеробна и една анаеробна бутилка за култура, всяка със стайна температура. Както товарителницата, така и бутилките трябва да бъдат ясно етикетирани.
• При съмнение за инфекция, свързана с катетър, кръвните култури се вземат от лежащия катетър/пристанище и чрез периферна венепункция. И тук е важна точната и недвусмислена документация.
• При съмнение за ендокардит lenta или неясна треска: Намаляване на няколко BK двойки за период от няколко часа до дни.
• Намаляването не зависи от телесната температура на пациента: Ако има индикации за инфекция, трябва да се вземат кръвни култури.
• Ако на пациента е даден нов централен венозен достъп, трябва да се използват само крака с CVC, които нямат водещия проводник. По този начин степента на замърсяване може да бъде значително намалена
• Ако пациентът има централен венозен достъп, е необходимо едновременното отстраняване на чифт кръвни култури от перкутанна периферна точка за вземане на проби.

3 Как?

• Хигиенна дезинфекция на ръцете, адекватна дезинфекция на кожата (обърнете внимание на времето на излагане на дезинфектанта!), Стерилна процедура, ясно и недвусмислено етикетиране и документация
• Взимане на кръв, където е възможно; също чрез прясно поставен съдов достъп
• всяка двойка се взема от различно място на пункция.
• След вземане на кръв от пациента, гумените запушалки на бутилките за кръвни култури трябва да се дезинфекцират (обърнете внимание на времето за излагане на дезинфектанта!) Преди да се инокулират бутилките със стайна температура с поне 10 ml стерилна кръв.
• По принцип се вземат две двойки от различни места на пункция.
• при изтегляне със спринцовката:
  • първа инокулираща анаеробна бутилка (жълта версия)
  • След това инокулирайте аеробни (синя версия) -> Избягвайте да инжектирате въздушни мехурчета в анаеробната бутилка
• при отстраняване със затворена система
  • първо инокулирайте аеробната бутилка (в маркуча все още може да има въздух)
  • след това инокулирайте анаеробна бутилка
• Няма нужда да сменяте канюли за инокулация! риск от нараняване!
• Не проветрявайте бутилките. Една възможна техника е показана в галерията с картини.
• Необходима информация на придружаващия документ:
  • Дата и час на събиране на кръвни култури
  • Място за екстракция (периферна вена, CVC [за CVC с много лумена, посочете крака за екстракция], порт, артерия)
  • Подозирана диагноза
  • текуща антибиотична терапия
• Документация за приложението на първия антибиотик в кривата на пациента (NFZ = MTS лист, INTen = крива INT, периферни станции = файл) с време и име
• Съхранение и транспорт при стайна температура

4 Какво да направите, ако кръвната култура е положителна?

4.1 ГРАМО-ПОЛОЖИТЕЛНИ КОКИНИ

4.1.1. Куп коки

• обикновено стафилококи
• Важно е да се прави разлика между S. aureus (коагулаза-положителни) и коагулаза-отрицателни стафилококи (S. epidermidis, S. lugdunensis 1, S. capitis, ...)

1) S. lugdunensis има подобен потенциал за патогенност като S. aureus и се приема и лекува също толкова сериозно.

4.1.2 ДЕЙСТВИЯ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕДПРАВЯТ НА S. AUREUS

• Четене на ABS-SOP бактериемия от S. aureus
• агресивно търсене на фокус (артрит, ендокардит, спондилодискит, ...)
• Фокусно преструктуриране
• TTE/TEE за изключване на ендокардит
• Преминаване от емпирична широкоспектърна антибиоза към насочена стафилококова терапия
  • Пеницилин (флуклоксацилин)
  • 1-во поколение цефалоспорин (цефазолин)
  • MRSA терапия (ванкомицин, даптомицин)
• Последващи кръвни култури
• инфекциозна консултация (екип по ABS)

4.1.3 МЕРКИ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕДПОЧНЯТ В СЛУЧАЙ НА ОТРИЦАТЕЛНИ СТАГИЛОКОКИ

• S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis, ...
• най-вече чрез замърсяване
• малко агресивни микроби, освен при пациенти с
  • ендоваскуларен чужд материал
  • изкуствени сърдечни клапи
  • Откриване на S. lugdunensis (вирулентност, подобна на S. aureus)
    ⇒ в тези три случая се преценява като подходящо, докато се докаже противното
• Терапията зависи от клиниката

4.2 вериги

• само рядко се оценява като замърсяване
• всички чувствителни към пеницилин; 2% от микробите = устойчив на пеницилин → цефтриаксон
• най-подходящи микроби:

4.2.1 ДИПЛОКОКИ

• = Str. Pneumoniae
• инвазивна пневмококова инфекция → пневмония, менингит
• допълнителни изследвания за храчки и пневмококова Ag в урината

4.2.2 КРАТКИ ВЕРИГИ

• = Ентерококи
• се нуждаят от специален режим
• E. faecalis: ампицилин, амоксицилин, пиперацилин/тазобактам, имипенем (меропенем и цефалоспорини = "ентерококова празнина")
• E. faecium: ванкомицин, линезолид, даптомицин

4.2.3 ДЪЛГИ ВЕРИГИ

• Свети Пиоген
• Св. Агалактии
• Стрептококи от групата на Anginosus и Bovis
• озеленяване на стрептококови видове (ендокардит, мукозит след химиотерапия, ...)
• анаеробни пептострептококи (Finegoldia magna)

4.2.4 МЕРКИ, КОИТО ТРЯБВА ДА бъдат предприети

• Промяна от емпирична широкоспектърна антибиоза към целенасочена стрептококова терапия като
  • пеницилин
  • 3-то поколение цефалоспорин (цефтриаксон), с изключение на полимикробни инфекции като холангит или абсцес на черния дроб
• ако е потвърден ендокардит, допълнително приложение на гентамицин

4,3 грам-отрицателни пръчки

• Enterobacteriaceae (Е. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus)
• Nonfermenter (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter)
• Haemophilus, Salmonella spp., Campylobacter
• Анаероби (група Bacteroides fragilis, Fusobacterium)

4.3.1 Специални характеристики

• Растежът в двете бутилки или по-бързият растеж в анаеробната бутилка обикновено е несъвместим с бактериемия, причинена от P. aeruginosa (отрицателна прогнозна стойност 97,2%) и други неферментиращи, тъй като те обикновено могат (90%) да се култивират в аеробната бутилка
• строги грам-отрицателни анаероби като Bacteroides fragilis могат да бъдат разграничени от факултативните анаеробни Enterobacteriaceae (Е. coli) чрез техния бавен растеж (TTP> 18 часа)

4.3.2 Рискови фактори

• Възрастна възраст
• Останете в райони с висока честота на резистентни грам-отрицателни патогени
  • Завръщащи се
  • репатриране
• вътреболнични инфекции
• Хоспитализации, включително престой на ITS
• известна колонизация
• предишна антибиотична терапия
• Останете в центъра за дългосрочни грижи

4.3.4 ДЕЙСТВИЕ, КОЕТО ДА СЕ ПРЕДПРИЯТЕ

• ако са налице диференциация на микроби и оценка на риска и ако подозрението за устойчиви микроби може да бъде изключено, тогава рационализиране:
  • Преминаване от бета-лактам (3-то поколение цефалоспорин цефтазидим, 4-то поколение цефалоспорин цефепим, пиперацилин/тазобактам, карбапенем) към 3-то поколение цефалоспорин (цефтриаксон), аминопеницилин с инхибитор на бета-лактамаза (амоксицилин/клирофавуланова киселина)
  • Спиране на комбинираната терапия с аминогликозид

5 инфекция или замърсяване?

• най-честият източник = пациентска кожа на мястото на приемане
• най-честата причина = неадекватна дезинфекция на кожата
• Намаляване върху лежащия катетър
• просто "положителна" бутилка за кръвна култура
• Откриване на различни KNS или морфотипове с различни тестове за устойчивост
• по-бавен растеж (TTP); прекъсване не е възможно, замърсяване вероятно след растеж в продължение на 2 дни без предварително лечение с антибиотик
• Клиничното представяне на пациента винаги е решаващо, напр. ако има замърсяване:
  • фопкус, свързан с други (типични) микроби (напр. пневмония)
  • липса на признаци на сепсис
  • ниски или незабележими параметри на инфекцията
  • Липса на вътресъдов чужд материал (включително CVC)

• строга дезинфекция на кожата с дезинфектант на алкохолна основа, без да се налага повторно усещане след дезинфекция
• Използвайте стерилни ръкавици
• перкутанно взети кръвни култури

4.1 Микроби, често свързани с инфекция

• Стафилококус ауреус
• пневмокок
• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Neisseria meningitidis, Neisseria гонорея
• Хемофилус инфлуенца
• Ешерихия коли и други ентеробактерии
• Pseudomonas aeroginosa
• Група Bacteroides fragilis
• Candida spp.

4.2 Микроби, често свързани със замърсяване

• Corynebacterium spp. (Изключение Corynebacterium jeikeium)
• Bacillus spp. (Изключение Bacillus antracis)
• Propionibacterium acnes (изключение: откриване на пропиони в ставни аспирати; там се образуват биофилми)
• Micrococcus spp.

4.3 По-често замърсяване от инфекция

• Коагулаза-отрицателни стафилококи
• Clostridium perfringens
• Стрептококи от групата Viridans (с изключение на ендокардит)

6 положителни кръвни култури с лъжлив CVC

• проверете дали е взета кръвна култура от периферно подкожно място за вземане на проби едновременно с положителната сега кръвна култура (само в случай на катетър сепсис/бактериемия, периферните кръвни култури също са положителни)
• Запитване за "диференциалното време до позитивност" dTTP (разлика в скоростите на растеж на периферните и централно отстранени кръвни култури): dTTP> 2 h показва катетър сепсис, dTTP S. aureus)
• Коригиране на антибиотичната терапия
• Извадете катетъра, ако бъде намерен
  • S. aureus
  • Candida spp.
  • P. aeruginosa
  • септични усложнения
  • Тунелни и изходни инфекции
  • постоянни положителни кръвни култури (= индикация за колонизация на катетъра)
  • септичен шок от катетърна инфекция

Съветите на ZVK се изхвърлят. Микробиологичното изследване дава само съмнителен резултат.

Бележки за колонизацията на катетъра:

• Извадете катетъра
• Изчислената антиинфекциозна терапия започва от
• S. aureus
• Candida spp.
• Вземете последващи кръвни култури

---