Следоперативни усложнения, специфични за частична нефректомия
46-ти КОНГРЕС НА РУМЪНСКОТО ОБЩЕСТВО НА АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ
Ултразвуков лагер Констанца 2020
НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС НА СЪВРЕМЕННИТЕ НЕВРОУКИ "НЕВРОУКИТЕ СВЪРЗВАТ ХОРА"
26-и национален конгрес на румънското дружество по пневмология, ОНЛАЙН
XXIII Национален симпозиум по психоневроендокринология - онлайн
IV транслационен симпозиум по персонализирана онкология за борба с рака
РОСПЕН - XXI Национален симпозиум по клинично хранене, 2020 г.
XXIII Национален симпозиум по невроендокринология 2020
13-ти курс по храносмилателна патология
Актуализация на хепатологията 2020 "Мултисистемна природа на чернодробните заболявания"
18-ти Национален конгрес по диабет, хранене и метаболитни болести 2020
ОНЛАЙН СИМПОЗИУМ ЗА МОДУЛНИ НЕВРОУКИ "БОЛЕВА ТЕРАПИЯ И НАРУШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕТО"
Дни на румънската ядрена медицина 2020
Национална конференция по отоларингология и цервико-лицева хирургия 2020
Второто издание на Националната конференция "Новини и перспективи в инвазивната медицина", онлайн
Доклад за охрана между специалитети - онлайн
Курс Анатомопатологични и клинични корелации в гастроентерологията
18-ти национален конгрес на Румънската федерация по диабет, хранене, метаболитни заболявания (FRDNBM)
Шестото издание на конгреса на Румънското дружество по хипертония
Новини в Системни болести 2020
Национална конференция по образна диагностика на гърдата
Годишен конгрес на Обществото за контактни лещи и очни повърхности
КОРЕЛАЦИИ - Практически уебинар Farma, посветен на персонала на аптеките от Банат и Олтения, но не само
Годишният симпозиум на клиничните изследвания извежда на преден план уроците, дължащи се на пандемията COVID-19
Конгрес на Румънското общество за трансплантация на кости - ОНЛАЙН
Годишна среща на Обществото за контактни лещи и очна повърхност 2020, онлайн събитие
IV конгрес на Румънското дружество по съдова хирургия
„Достъпност, услуги и комуникация. Фокус: кабинетът на семейния лекар и аптеката "
Медицински дни "Василе Добровичи" и Национален конгрес по урогинекология - ОНЛАЙН
Национална фармацевтична конференция 2020
Д-р Унив. Кристиан Сурчел, д.м.н., ас.
Частичната нефректомия (NP) е стандартното лечение за локализирани тумори (T1), при наличие на нормален контралатерален бъбрек както морфологично, така и функционално [1]. NP включва пълно изрязване на първичния тумор, в онкологични граници, със запазване на свободния паренхим, за да се поддържа бъбречната функция.
Въпреки че NP техниката е описана от 1890 г. от Черни, нейните показания са ограничени поради свързването на тази процедура с висока периоперативна заболеваемост. Технологичното развитие през последните десетилетия и последствията от него, подобряването на техниките за съдова хирургия и интраоперативното изобразяване доведоха до увеличаване на популярността на тази маневра и онкологичните и функционални резултати, равняващи се на радикалната нефректомия по отношение на степента на усложнения и дългосрочната преживяемост. [2,3].
Показанията за NP са както следва:
единичен функционален, хирургичен или вроден бъбречен тумор;
съществуваща бъбречна недостатъчност.
заболявания, които предразполагат към бъбречна недостатъчност;
мултифокални тумори, свързани с генетичен синдром.
при които пациентът не отговаря на нито едно от посочените условия и има нормален контралатерален бъбрек.
Техниките, най-често използвани за NP, в зависимост от размера на тумора и неговото местоположение, са:
сегментарна (полярна) нефректомия;
автотрансплантационна екстракорпорална нефректомия.
Специфични усложнения NP
Най-труден от техническа гледна точка при НП е контролът на кървенето, като целта е както да се сведе до минимум, така и да се предотврати рискът от исхемично увреждане чрез продължително притискане на бъбречния педикул [4-6]. Други важни усложнения са, по честота, уринарна фистула, остра бъбречна недостатъчност и следоперативно кървене [4 - 9]. Неотдавнашно проучване, сравняващо лапароскопския подход с отворения, установи по-висок процент на появата им в ущърб на минимално инвазивна техника както интраоперативно, така и следоперативно (5% срещу 0%, съответно 2% срещу 11% и по-високо време на топла исхемия (27,8 срещу 17,5 минути) [10] Те обаче се различават пропорционално на опита на хирурга, така че в случай на центрове за върхови постижения, те намаляват с превишаване на кривата на обучение.
Най-високият риск от кървене възниква интраоперативно, с изрязване на тумора, като резекционното легло е интензивно васкуларизирано. Това усложнение обаче може да възникне веднага следоперативно, но и от разстояние. Планирането на операцията чрез подробни предоперативни познания по съдова анатомия е от съществено значение за минимизиране на усложненията. В миналото избягването на кървене, в случай на големи или централно разположени тумори, беше постигнато чрез селективна хемоемболизация или екстракорпорална резекция на тумор, последвано от автотрансплантация, но тези техники вече не са от значение, ако следваме основните правила на съдовата хирургия и реконструкцията на бъбреците: лигиране съдове с голям диаметър, електрокоагулация на малки съдове, затваряне на събирателната система за предотвратяване на уринарната фистула, хемостаза чрез компресия на паренхима. Спиране на кървенето може да се постигне и чрез затягане на вената или бъбречната артерия, селективно или блокиране.
В случай на следоперативно кървене, незабавното лечение е консервативно, чрез кръвопреливане и проследяване на хематокрит. Ако не се постигне контрол на хемостазата, може да се обмисли селективна ангиография или повторна операция.
В случай на кървене след изписване на пациента трябва да се направи ангиография, тъй като съществува риск от артериовенозна фистула или псевдоаневризма. Ефективното им лечение се постига чрез селективна артериална емболизация.
Бъбречен инфаркт
За да предотврати това усложнение, хирургът трябва да знае, чрез предоперативна оценка, съдовата анатомия на бъбреците. Артериалната васкуларизация на бъбреците е крайна, така че артериалното лигиране трябва да се извършва възможно най-дистално. Също така, разрезът на тумора трябва да бъде центробежен спрямо бъбречния хилум, с лигиране и/или коагулация на съдовете, докато дисекцията напредва до пълния паренхим. Радиалният инфаркт обикновено се случва в случай на разрез от хилума навън.
Фистула на урината
Наличието на пикочна фистула на нивото на оперирания бъбрек се обективира чрез поддържане на дренажа за период по-дълъг от 4 седмици. Уринарната фистула обикновено се лекува консервативно, като се поддържа перкутанен дренаж, монтира се вътрешен дренаж на урина, предотвратява инфекции и запушване на уретерите. В случай на поява на фистула през първите 24 часа следоперативно, хирургическа намеса не е необходима, освен ако не се подозира инфекцията, серумният креатинин се увеличава или липсва диуреза (единичен бъбрек).
Бъбречна недостатъчност
Честотата на остра бъбречна недостатъчност (ARI) при пациенти с двустранно бъбречно заболяване се отчита в 4% от случаите и хронична (CRI) при 2-8%. При пациенти с единичен бъбрек тези усложнения се развиват с повишена честота, като са 13-38% за ИРА, съответно 3-30% за ХБН. Причините за бъбречна недостатъчност са свързани с времето на топла исхемия и количеството на резецирания паренхим. Предложени са редица маневри за намаляване на времето на бъбречна исхемия: приложението на манитол (осмотичен диуретик) преди затягане на бъбречната артерия намалява натрупването на свободни радикали кислород; охлаждането на бъбреците по време на затягане също намалява увреждането на тъканите. При полярни тумори друга използвана техника е ръчно компресиране на бъбречния паренхим.
В случай на единичен бъбрек се избягва притискане на бъбречната артерия и за по-добър контрол на хемостазата се предпочита отворен подход в ущърб на лапароскопията.
Високият риск от развитие на бъбречна недостатъчност е свързан с: наличието на единичен бъбрек, обширни паренхимни резекции (> 50%), продължителна исхемия, съществуваща бъбречна недостатъчност и свързано тежко съдово заболяване. Тези пациенти трябва да бъдат предупредени за възможността за временна или постоянна хемодиализа.
Положителни граници на резекция
Онкологичната резекция на тумора се превръща в отрицателни граници на резекция, за да се изключи микроскопична туморна инвазия. През последните години беше показано, че онкологичният радикализъм при частична нефректомия не се дава от определена дълбочина на резекционните граници, а от липсата на инвазия в резекционните граници [11]. Обикновено при екзофитни тумори може да се извърши повърхностна резекция, като се продължи разрезът в дълбочина, така че да обхване целия тумор, а при ендофитните, препоръката е сегментарна резекция. Въпреки това се препоръчва интраоперативна ултрасонография за най-точно определяне на границите на резекция. Едновременното хистопатологично изследване на резекционните граници има ниска чувствителност, което не е рутинно полезно.
Въпреки възможните усложнения, частичната нефректомия е техника с нарастваща индикация.
Използването на предоперативна образна диагностика, познаване на бъбречната анатомия, правилна оценка на пациента по отношение на съпътстващите му заболявания, правилно идентифициране на туморните характеристики, заедно със строга хирургична техника са ключовите елементи, необходими за получаване на задоволителни резултати, сравними по отношение на онкологията с тези, получени чрез радикална нефректомия.
Степента на усложнения остава ниска, при условие че се спазват основните догми на хирургията.
Библиография
1. Nguyen C.T., Campbell S.C., Novick A.C. Избор на операция за клинично локализиран бъбречен тумор. Urol Clin North Am 2008; 35: 645–55.
2. Russo P., Huang W. Медицинската и онкологична обосновка за частична нефректомия за лечение на Т1 бъбречни кортикални тумори. Urol Clin North Am 2008; 35: 635-43.
3. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: Проспективно рандомизирано EORTC междугрупово проучване фаза 3, сравняващо усложненията от елективна нефрон-съхраняваща операция и радикална нефректомия за нискостепенен бъбречно-клетъчен карцином. Eur Urol 2007; 51: 1606.
4. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: Проспективно рандомизирано EORTC междугрупово проучване фаза 3, сравняващо усложненията при елективна нефрон-съхраняваща операция и радикална нефректомия за нискостепенен бъбречно-клетъчен карцином. Eur Urol 2007; 51: 1606.
5. Filipas D., Fichtner J., Spix C., et al: Нефрон-щадяща хирургия на бъбречно-клетъчен карцином с нормален противоположен бъбрек: дългосрочен резултат при 180 пациенти. Урология 2000; 56: 387.
6. Polascik T.J., Pound C.R., Meng M.V., et al: Частична нефректомия: техника, усложнения и патологични находки. J Urol 1995; 154: 1312
7. Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G., et al: Нефрон-щадяща операция за локализиран бъбречно-клетъчен карцином с нормален контралатерален бъбрек: европейско трицентрово преживяване. Урология 2002; 60: 998.
8. Duke J.L., Loughlin K.R., O’Leary M.P., et al: Частична нефректомия: алтернативно лечение за избрани пациенти с бъбречно-клетъчен карцином. Урология 1998; 52: 584. Ghavamian R., Cheville J.C., Lohse C.M., et al: Бъбречно-клетъчен карцином в единичния бъбрек: анализ на усложненията и изхода след щадяща нефрона операция. J Urol 2002; 168: 454.
9. Lane B.R., Gill I.S.: 5-годишни резултати от лапароскопска частична нефректомия. J Urol 2007; 177: 70. Yossepowitch O., Thompson R.H., Leibovich B.C., et al: Положителни хирургически граници при частична нефректомия: предиктори и онкологични резултати. J Urol 2008; 179: 2158.
Коментари
ДОБРО УТРО! \ R \ n НА 16.02.2015 БЕШЕ ОПЕРАТИРАН ЗА ТУМОР НА ЛЯВИЯ БЪБРЕЦ (6.01 СМ), НА НЕЗАБАВНО! РАНАТА Е ЗАЗДРАВЯВАНЕ, НАПРЕЖЕНИЕ, СТОЛ, НОРМАЛНО ХРАНЕНЕ. НЕ КРЪВЯ \ r \ n ИМАМ РАЗРЕЗ 20 СМ, ОТ ЛЯВАТА СТРАНА! r \ nASEARA (06.03.2015), В 22:00, СТАРТИРАХ БОЛЯТА ОТ ЛЯВАТА СТРАНА (КЪДЕТО БЕХ РАБОТИЛА), ТРЯБВАХ ДА СПА 2, ДА МОГА ДА СПЯ. ПИШЕМ, ЧУВСТВАМ БОЛКАТА ВЪТРЕ ПО-МАЛКО ОТ СНОЩ. \ R \ nMULTUMESC! ПРЕДВИДЕНО!
Администратор на Медицинска седмица
Трябва да отидете за следоперативен контрол, евентуално да направите контролен ултразвук (във всеки отдел, оборудван с тази услуга). За предпочитане е да се свържете с хирурга, извършил операцията.