Системни заболявания, причинени от орални инфекции - клиника Андрейка

причинени

Напоследък в научните среди се признава, че оралните инфекции, особено пародонтозата, могат да повлияят на еволюцията и патогенезата на редица системни заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, бактериална пневмония, диабет и ниско тегло при раждане. Целта на тази статия е да оцени текущото състояние на оралните инфекции, особено пародонтозата, като причинителен фактор за системни заболявания.

Предложени са три патогенни механизма, чрез които оралните инфекции могат да повлияят на системни заболявания:
- метастатично разпространение на инфекцията в устната кухина в резултат на преходна бактериемия;
- метастатични лезии, дължащи се на системната циркулация на някои токсини, принадлежащи към оралните микроорганизми;
- метастатично възпаление, причинено от имунологични лезии, индуцирани от орални микроорганизми.

Пародонтозата, като основна орална инфекция, може да повлияе на податливостта на пациента към системни нарушения по три начина:
- по често срещани рискови фактори;
- чрез субгингивални биофилми, които могат да действат като резервоари на грам-отрицателни бактерии;
- пародонта, който може да действа като резервоар на медиатори на възпалението.

Въведение
Теорията за фокалната инфекция възниква в края на 19-ти и началото на 20-ти век и гласи, че локалният сепсис е отговорен за появата и прогресирането на различни възпалителни състояния като артрит, пептична язва и апендицит. Редактирането беше много разпространено в резултат на популяризирането на теорията за фокалната инфекция. Тъй като много зъби са извадени без никакви доказателства за инфекция и не осигуряват облекчение на симптомите, теорията е изоставена и пренебрегвана в продължение на няколко години.

Неотдавнашният напредък в класификацията и идентификацията на оралните микроорганизми и откритието, че някои микроорганизми обикновено се намират само в устната кухина, откриха пътя за реалистична оценка на важността на фокалните инфекции. Става все по-ясно, че устата може да се превърне в място за разпространение на патогени на по-отдалечени места в тялото, особено при имунокомпрометирани пациенти, като страдащи от рак, диабет или ревматоиден артрит. при кортикостероидно или имуносупресивно лечение. Редица епидемиологични проучвания предполагат, че оралната инфекция, особено апикалният и маргинален пародонтит, може да бъде рисков фактор за системно заболяване.

Зъбите са единствените незащитени повърхности в тялото и бактериалните нива могат да достигнат до 10 до 11/mg зъбна плака. Ендодонтските и пародонталните инфекции при човека са свързани със сложна микрофлора, при която са открити между 200 вида (при апикален пародонтит) и до 500 вида (при маргинален пародонтит). Тези инфекции обикновено са анаеробни, с грам-отрицателни микроорганизми. Анатомичната близост на тази микрофлора до кръвния поток може да улесни бактериемията и системното разпространение на бактериални продукти, бактериални компоненти и имунни комплекси.

бактериемия
Наличието на бактериемия след различни стоматологични процедури като екстракция на зъби, ендодонтско лечение, пародонтална хирургия, апикална резекция е добре документирано. Бактеремия се наблюдава при 100% от пациентите след екстракция на зъба, при 55% от пациентите с операция на третия кътник, при 20% от пациентите с ендодонтско лечение и 55% от случаите на двустранна тонзилектомия.

Както беше посочено по-горе, разпространението на орални микроорганизми в кръвта е често срещано и по-малко от 1 минута след процедура в устната кухина, организмите на заразените места могат да достигнат до сърцето, белите дробове и периферната капилярна система.

На повърхността на човешкото тяло има впечатляващо количество микроби и въпреки това тъканите под кожата и кръвта обикновено са стерилни. В устната кухина има няколко бариери срещу бактериалното проникване на зъбната плака в тъканта: физическа бариера, съставена от повърхността на епитела, епител на устната лигавица, електрическа и имунна бариера и ретикулорендотелната система. При нормални обстоятелства тази бариерна система работи заедно, за да инхибира и елиминира проникващите бактерии.

Когато този баланс се наруши от травма, хипоксия, неутропения, СПИН или имуносупресивна терапия, микроорганизмите могат да се разпространят и да причинят остри и хронични инфекции. В случай на нормално здраве и грижи за устната кухина, само малко количество незадължителни бактериални видове имат достъп до кръвния поток. Но в случай на лоша хигиена на устната кухина, броят на бактериите, които колонизират устната кухина, се увеличава значително, 2 до 10 пъти, като по този начин увеличава риска от тяхното проникване в кръвта, като по този начин увеличава разпространението и степента на бактериемия.

Патогенни пътища, които свързват оралната инфекция с нормалните орални състояния
Предложени са три пътя, по които оралните инфекции могат да бъдат свързани със системни нарушения, които очевидно не са свързани с устната кухина. Това са метастатично разпространение на инфекция в устната кухина в резултат на преходна бактериемия, метастатични лезии, причинени от ефектите на микробната циркулация на токсини, и метастатично възпаление, причинено от имунологични лезии, индуцирани от орални микроорганизми.

1. Метастатична инфекция
Както беше обсъдено по-рано, оралните инфекции и стоматологичните процедури могат да причинят временна бактериемия. Микроорганизмите, които попадат в кръвния поток и циркулират през тялото, обикновено се елиминират от ретикулоендотелната система в рамките на минути (преходна бактериемия) и обикновено не причиняват никакви клинични симптоми, с изключение на леко повишаване на телесната температура. Ако обаче микроорганизмите намерят благоприятни условия, те се установяват на определени места и след известно време започват да се размножават.

2. Метастатични лезии
Някои грам-отрицателни и грам-положителни бактерии имат способността да произвеждат екзотоксини, които включват цитолитични ензими и токсини. Екзотоксините имат специфични фармакологични действия и се считат за най-мощната и смъртоносна отрова, позната досега.

3. Метастатично възпаление
Разтворимите антигени могат да проникнат в кръвния поток, да реагират със специфични циркулиращи антитела и да образуват макромолекулни комплекси. Тези имунокомплекси могат да причинят различни остри и хронични възпалителни реакции в мястото им на съхранение.

Пародонталната болест засяга податливостта към системни заболявания.

Повечето проучвания, които разглеждат връзката между оралните инфекции и системните разстройства, са свързани с пародонтоза, като най-честата орална инфекция. Терминът пародонтална болест се използва за описване на група състояния, които причиняват възпаление и разрушаване на фиксацията на зъба (венци, пародонтални връзки, цимент и алвеоларна кост). Пародонтозата се причинява от бактерии, открити в зъбната плака и са идентифицирани около 10 вида патогени, участващи в това състояние, особено грам-отрицателни. Пародонталните лезии причиняват възпаление на венците и разрушаване на пародонталната връзка и алвеоларната кост. Накрая се образуват пародонтални джобове.

Често срещани рискови фактори
Факторите, които излагат човек на повишен риск от пародонтоза, могат да бъдат същите като тези, които излагат човек на повишен риск от системни състояния като сърдечно-съдови заболявания. Общите рискови фактори за околната среда включват тютюнопушене, стрес, стареене, раса или етническа принадлежност и мъжки пол. Все още не са провеждани проучвания, които да показват наличието на общи генетични фактори за пародонтоза, сърдечно-съдови заболявания, преждевременно раждане и остеопороза, но такива проучвания могат да имат убедителни резултати.

Субгингивални биофилми
Субгингивалните биофилми са огромен и непрекъснат бактериален източник. Те представляват резервоар с грам-отрицателни бактерии, готови да достигнат до пародонталната тъкан и кръвообращението. Тези бактерии причиняват основни съдови реакции, включително възпалителна клетъчна инфилтрация в съдовите стени, пролиферация на съдови гладки мускули, съдова дегенерация на съдовете и вътресъдова коагулация.

Пародонтий като цитокинен резервоар
Някои провъзпалителни цитокини достигат много висока тъканна концентрация в пародонта. По този начин, той може да служи като резервоар за медиатори на възпаление, който навлиза в циркулацията, предизвиквайки и поддържайки системни ефекти. Същите медиатори от болния пародонт могат да бъдат отговорни за преждевременното раждане и ниското тегло при раждане.

Системно заболяване, свързано с орални инфекции
1. Сърдечно-съдови заболявания
Сърдечно-съдови заболявания като атеросклероза и инфаркт на миокарда възникват в резултат на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда. Генетичните фактори включват възраст, липиден метаболизъм, затлъстяване, хипертония, диабет, повишени нива на фиброген. Екологичните рискови фактори включват: социално-икономически статус, стрес, диета, нестероидни противовъзпалителни лекарства, тютюнопушене и хронични инфекции. Класически рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания като хипертония, хиперхолестеролемия и тютюнопушене могат да бъдат обвинени само за половината, до две трети от честотата на сърдечно-съдовите заболявания.

Сред другите възможни рискови фактори, доказателствата свързват хроничните инфекции и възпаления със сърдечно-съдовите заболявания. Ясно е, че пародонталната болест е в състояние да предразположи индивида към сърдечно-съдови заболявания, поради множеството грам-отрицателни видове, високи нива на провъзпалителни цитокини, силни имунни и възпалителни инфилтрати и връзката с високи нива на фибриноген и левкоцити.

Има няколко начина, по които се смята, че пародонтозата може да предизвика сърдечно-съдови заболявания:
- Оралните бактерии причиняват агрегация на тромбоцити, което води до образуването на тромби;
- Преувеличаване на отговора на гостоприемника на микробна инвазия, отразено в повишени нива на възпалителни медиатори, които участват в производството на атеромна плака;
- Бактериемията и бактериалната инвазия с микроорганизми от пародонта могат да имат пряк ефект върху едотелия и появата на атеросклероза;
- Пародонтозата като инфекция може да причини секрецията на С-реактивен протеин (възпалителен маркер), който ще образува отлагания в увредените съдове. Чрез каскади от възпалителни събития се благоприятства образуването на атеромна плака;
- Оралните инфекции могат да причинят загуба на зъби. Доказателствата показват, че хората без зъби променят хранителните си навици, като избягват определени хранителни храни поради трудности с дъвченето и избират храни, богати на въглехидрати и мазнини.

2. Бактериална пневмония
Пневмонията е инфекция на белодробния паренхим, причинена от голямо разнообразие от инфекциозни агенти, включително бактерии, гъбички, паразити и вируси. Пневмонията може да бъде животозастрашаваща инфекция, особено при пациенти в напреднала възраст и имунокомпрометирани и е значителна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти на всяка възраст. Белият дроб е съставен от множество единици, които се образуват от прогресивното разделяне на дихателните пътища. Долните дихателни пътища обикновено са стерилни, въпреки факта, че секретите на горните дихателни пътища са силно замърсени с микроорганизми върху устната и носната повърхности.

Стерилитетът в долните дихателни пътища се поддържа от нормални кашлични рефлекси, от действието на трахеобронхиални секрети, от мукоцилиарния транспорт на вдишани микроорганизми и частици от долните дихателни пътища до орофаринкса от имунната система. Защитните фактори присъстват в секретите, които съдържат сърфактант и други протеини като фибронектин, комплемент и имуноглобулини, които покриват белодробния епител.

Микроорганизмите могат да заразят долните дихателни пътища по четири начина:
- чрез аспирация на орофарингеалното съдържание;
- разпространение на инфекцията от други замърсени места;
- вдишване на инфекциозни аерозоли;
- хематогенно разпространение на инфекция в извънбелодробни области.

Най-честата бактериална пневмония възниква чрез аспирация на орофарингеалната флора в долните дихателни пътища, неуспех на защитните механизми за тяхното елиминиране, размножаване на микроорганизми и последващо разрушаване на тъканите. Повечето патогени най-вероятно колонизират повърхностите на устната кухина или фарингеалната лигавица преди аспирация.

Тези патогени могат да се колонизират от екзогенен източник или могат да се появят чрез прекомерен растеж на нормална флора след антибиотично лечение, например. Най-често участващите патогени са Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Haemophilus influenzae, които могат да колонизират орофаринкса, като впоследствие се аспирират в долните дихателни пътища. Също така някои видове нормална орална флора могат да бъдат аспирирани в долните дихателни пътища и да причинят пневмония.

Общоприети рискови фактори, които предразполагат индивида към вътреболнична пневмония, включват наличието на хронични заболявания като:
- хронични белодробни заболявания;
- застойна сърдечна недостатъчност;
- захарен диабет;
- възраст над 70 години;
- механична вентилация или интубация;
- история на тютюнопушенето;
- предишно антибиотично лечение;
- имуносупресия;
- продължителни хирургични процедури.

Пневмонията може да бъде и резултат от инфекция с анаеробни бактерии. Зъбната плака изглежда е логичният източник на тези бактерии, особено при пациенти с пародонтоза. Тези пациенти имат голям брой субгингивални бактерии, особено анаеробни видове. Има няколко предложени механизма, които обясняват колонизацията на орофаринкса при чувствителни пациенти. Първо, имунокомпрометираните пациенти като диабетици и алкохолици имат по-висок риск от колонизация с такива видове. Тези пациенти също имат по-висок риск от аспирация за пародонтоза. По този начин бактериалната плака на тези субекти може да се превърне в резервоар за инфекция за дисталните зони на дихателните пътища.

Второ, лошата хигиена на устната кухина може да доведе до промяна в нивата на бактериалната плака и протеолитичните ензими. Тези протеолитични ензими могат да променят характеристиките на лигавичната повърхност, което води до увеличаване на колонизацията с патогенни бактерии. Лоша хигиена на устната кухина и аспирационна пневмония са показани при пациенти в напреднала възраст.

3. Ниско тегло при раждане
Бременността може да повлияе на здравето на венците. Хормоналните промени по време на бременност предразполагат към появата и поддържането на възпалението, което води до бременност гингивит. Този тип гингивит може да възникне и без промени в бактериалната плака. Пероралните контрацептиви също могат да причинят промени в здравето на венците. Някои хора, които използват противозачатъчни хапчета, имат високо ниво на възпаление на венците, но ниско ниво на бактериална плака. Хапчето за контрол на раждаемостта може да причини промени като микросъдови увреждания, пропускливост на венеца и повишен синтез на естроген.

Оралните инфекции също така повишават риска или допринасят за ниско тегло при раждане при новородени. Ниското тегло при раждане, определено като тегло при раждане под 2500 грама, е основен проблем за общественото здраве както в развитите, така и в развиващите се страни. Честотата на преждевременните раждания и ниското тегло при раждане не е намаляла значително през последните десетилетия и остава на нивото от 10% от всички живородени.

Ниското тегло при раждане при недоносени бебета е важна причина за заболеваемост и смъртност. В сравнение с новородените с нормално тегло, тези с поднормено тегло имат по-висок риск от смърт в неонаталния период, а тези, които оцеляват, могат да имат невроразвитие, проблеми с дишането и вродени дефекти. Те също могат да имат по-чести поведенчески разстройства в предучилищна възраст и да имат хиперкинетично разстройство и разстройство с дефицит на вниманието.

Рисковите фактори за недоносеност с ниско тегло при раждане включват:
- възраст на майката твърде стара (> 34 години) или твърде млада (