Системен лупус еритематозус (SLE) Ревматология Ръководство за заболявания

Системен лупус еритематозус е автоимунно състояние? многоорганен? с множество имунологични и клинични прояви.

Проявите на лупус са променливи, заболяването се развива с обостряния и ремисии. SLE се характеризира с наличието на автоантитела срещу ядрени и цитоплазмени антигени.

Лупусът може да се появи на всяка възраст, с максимална честота от 15 до 45 години. Разпространението е 15-50: 100000/година, независимо от расата. СЛЕ е по-често при жените, като съотношението жени/мъже е 5-10/1, отнасящо се до фертилния период от живота на жената. Рискът от лупус при мъжете е подобен на този при жените в предпубертетен или постменопаузален период. SLE е по-често при мъже със синдром на Klinefelter, подкрепяйки хипотезата за участието на естрогенните хормони в началото на заболяването.

Точната етиология на системния лупус еритематозус не е известна и се подозират няколко фактора, участващи в началото на заболяването.

Подобно на други автоимунни заболявания, СЛЕ има фамилна агрегация, с по-висока честота при роднини от първа степен на пациенти. СЛЕ се среща в съответствие с 25-50% при монозиготни близнаци, като при дизиготите е само 5%. В някои семейства лупусът може да се появи в комбинация с други автоимунни заболявания, като хемолитична анемия, тиреоидит, идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Въпреки наследствения компонент, повечето случаи на СЛЕ се появяват спорадично. Също така се наблюдава увеличаване на честотата на някои генетични маркери при лупус: HLA-A1, B8, DR, DQ. Наличието на HLA-DR2 е свързано с преувеличен имунен отговор към ядрени антигени, докато HLA-DR3 предизвиква генерализирана имунна хиперактивност.

Наскоро изследователите доказаха наличието на ензимен дефицит, като дефектният ензим участва в апоптозата. Ензимът, DNase 1, обикновено премахва остатъците от ДНК, превръщайки ги в малки фрагменти. Изследователите блокираха DNase 1 при мишки. Те изглеждаха здрави при раждането, но след 6-8 месеца повечето мишки с дефицит на ензими показаха СЛЕ.

Преобладаването на болестта при плодородната женска популация предполага участието на естроген в появата на лупус. Естрогенът след менопаузата удвоява риска от лупус. Пероралното контрацептивно лечение и бременността влошават СЛЕ. Високите нива на естроген и ниските нива на андроген увеличават риска от заболяване. Естрогенните хормони намаляват броя на CD8 + Т лимфоцитите, намаляват способността на макрофагите да изчистват имунните комплекси и увеличават производството на анти-ДНК антитела.

Не е известно дали активирането на поликлонални В лимфоцити в лупуса е отговорно или отговорът към определени антигени е включен. Броят на цитотоксичните и супресивните Т лимфоцити (който обикновено инхибира имунния отговор) е нисък. Активирането на поликлонални цитотоксични Т клетки е недостатъчно и броят на CD4 + Th лимфоцитите се увеличава. Липса на имунна поносимост се наблюдава при животински модели. При лупус също могат да участват генетични дефицити на фактори на комплемента (C1q, C2 и C4) и дефицит на чернодробно ацетилиране на лекарства (бавни ацетилатори).

Кърменето е свързано с намален риск от СЛЕ.
Пациентите със СЛЕ имат високи титри на антитела срещу вируси на Epstein-Barr, морбили, рубеола, парагрип. Трипанозомозата и микобактериалните инфекции могат да предизвикат появата на анти-ДНК антитела или дори лупусоподобни прояви. Възможни са реактивации на лупус след бактериална инфекция.
UV лъчите увеличават производството на IL-1 от кератиноцитите със стимулирането на LT и LB и появата на анти-ДНК антитела
Излагането на силициев прах, живак или пестициди и тютюнопушенето увеличават риска от СЛЕ
Лекарствата могат да предизвикат лупус (хидралазин, прокаинамид, изониазид) или да влошат заболяването (златни соли, хормонални контрацептиви)

SLE е многофакторно състояние, което включва генетични, екологични и хормонални фактори. Има ясни доказателства за лош клетъчен клирънс при апоптоза, като ядро на патогенния механизъм на лупус. Дефектът на клирънс на апоптотичните клетки води до вторична некроза с освобождаване на вътреклетъчно съдържание и медиатори на възпалението. Патогенните автоантитела са основната причина за увреждане на тъканите при пациенти с лупус, поради мултисистемното микроваскуларно възпаление, което те произвеждат. Производството на тези антитела се увеличава поради сложните механизми, по които действа имунната система. В микроциркулацията се образуват имунни комплекси, водещи до активиране на комплемента и възпалителни явления. Освен това комплексите антиген-антитела също се съхраняват в базалните мембрани на кожата и бъбреците.

Най-добре характеризираните патофизиологични механизми са тези на бъбречно ниво, които се състоят в растежа на мезангиални клетки и мезангиалния матрикс, наличие на възпаление и клетъчна пролиферация, промени в базалната мембрана и съхранение на имунни комплекси. Тези отлагания се състоят от IgM, IgG и IgA и фракции на комплемента. При електронна микроскопия могат да се визуализират отлагания в мезангия и в субендотелните и субепителните части на гломерулната базална мембрана. Лупусният нефрит показва изразена вариабилност от един пациент към друг по отношение на тежестта и модела.

Кожните лезии при СЛЕ предполагат наличие на възпаление и дегенерация на дермо-епидермалната връзка, като основният или зародишният слой е първата цел на нараняване. Електронният микроскоп показва лентов модел на гранулирани IgG и отлагания на комплемента.

На нивото на централната нервна система типичните изменения на увреждането на лупуса са представени от кортикални микроинфаркти и дегенеративна или пролиферативна васкулопатия.

На сърдечно ниво се наблюдават огнища на неспецифично възпаление в перикарда, миокарда и ендокарда, дори при липса на клинични прояви. Брадавичен ендокардит на Libman-Sacks е класическата патологична промяна при СЛЕ и се състои от небактериална тромботична растителност, с предпочитано местоположение на митралната клапа. Тази растителност представлява натрупвания на имунни комплекси, възпалителни клетки, фибрин и некротичен материал.

Оклузивна васкулопатия с артериална и венозна тромбоза често се наблюдава при СЛЕ. Въпреки че коагулацията може да е резултат от възпаление, автоантителата могат да предизвикат тромботични събития. Тези антитела са специфични: антифосфолипидни антитела, анти-кардиолипинови антитела или лупус антикоагулант. Съдови аномалии при СЛЕ могат да се отдадат и на повишена адхезия на ендотелните клетки чрез механизъм, аналогичен на реакцията на Шварцман, продуцирана от Грам-отрицателни бактерии. Пациентите, особено жени с лупус, без рискови фактори за сърдечни заболявания, често развиват ускорена атеросклероза и имат повишен риск от инсулт и миокарден инфаркт. Все още не е известно дали тези лезии са резултат от нарушения на метаболизма на кортикостероидите, хипертония или съдови промени, причинени от хронично възпаление. По подобен начин остеонекрозата и невродегенерацията при пациенти с хронично заболяване могат да бъдат резултат от васкулопатии, странични ефекти от лекарството или трайно имунологично увреждане.

Патогенезата на други прояви на лупус е слабо разбрана, въпреки че съхраняването на имунни комплекси в определени тъкани се счита за един от ключовите механизми. Честата асоциация на намалено допълнение и признаци на васкулит с активно заболяване предполага, че причината за обостряне на органичните увреждания е имунните комплекси. Тези обяснения не изключват възможността тъканното увреждане да е следствие от клетъчно медиирана цитотоксичност или пряко свързване на антитела с прицелните тъкани.

Специфични антинуклеарни антитела

Само при SLE, индикатор за болест на лупус и нефрит