Системен лупус еритематозус и бъбречно увреждане - Swiss Medical Review
обобщение
Засягането на бъбреците е лош прогностичен фактор при системен лупус еритематозус. Включените патогенни механизми са сложни с взаимодействие на антитела, възпалителни клетки и цито-кинези. Хистологичното изследване на лупусния нефрит дава възможност да се адаптира лечението и по този начин да се подобри прогнозата, предпазвайки пациентите от дългосрочна бъбречна недостатъчност. Стероидите все още са в основата на имуносупресивната терапия, но цитотоксичните вещества и особено циклофосфамидът се очертават като основно лечение на пролиферативния гломерулонефрит.
Въведение
Лупусната нефропатия (NL) е често усложнение на системния лупус еритематозус (SLE): 30 до 50% от пациентите страдат от бъбречно увреждане от самото начало, а наблюдението показва, че 60% от възрастните и 80% от децата ще представят рано или по-късно такива атака. Чернокожите пациенти са изложени на по-голям риск от развитие на NL. 1 По-доброто разбиране на имунологичните механизми и идентифицирането на рисковите фактори проправи пътя за по-добър терапевтичен подход и направи възможно трансформирането на прогнозата на пациентите: петгодишната преживяемост на пациентите с пролиферативен гломерулонефрит се увеличи от 17% преди 1970 г. в момента над 80%. 2
Патогенеза на лупусната нефропатия
Медицинската литература е богата на статии за патогенезата на NL, но точните механизми все още са слабо разбрани и сложни.
Роля на автоантитела
В SLE са идентифицирани множество автоантитела. Точната им роля остава обсъждана, но повечето автори признават връзката между анти-ДНК и бъбречно увреждане.
NL често се разглежда като модел на заболяване на имунния комплекс (IC), с почти постоянни доказателства за гломерулни отлагания 3,4, образувани от ДНК/анти-ДНК комплекси, 5 но сред тези IC са установени и други антитела, по-специално C1q 6 или антитела, насочени срещу структурни антигени на гломерулите. Малки ДНК фрагменти могат да имат пряк афинитет към определени места на базалната мембрана и да участват в in situ образуването на IC.
Механизмът, по който анти-ДНК моноклоналните антитела могат да реагират с определени присъщи компоненти на базалните мембрани, е обект на няколко проучвания. 7 ДНК, получена в резултат на апоптоза на клетки, при които фагоцитозата би била непълна, не циркулира свободно, а под формата на нуклеозоми, образувани от ДНК/хистонов комплекс. След това тези катионни нуклеозоми се свързват с отрицателните заряди на местата на ламинин или хепаран сулфат на базалните мембрани, позволявайки образуването на анти-ДНК/нуклеозомен комплекс, 9 и тези комплекси ще предизвикат промяна в гломерулната пропускливост и албуминурия. Ролята на нуклеозомите изглежда се подкрепя от демонстрацията, че антинуклеозомите са по-чести при СЛЕ (80%), отколкото анти-ДНК, и че те често предшестват анти-ДНК. Анти-ДНК всъщност често са анти-нуклеозоми, слабо идентифицирани поради проблеми с метода. Всички тези факти водят до разглеждането на нуклеозомата като първичен антиген.
Роля на клетките и цитокините
Множество клетки (мононуклеарни, неутрофили и лимфоцити) участват в NL, привлечени на място чрез хемотаксис. Макрофагът е основната ефекторна клетка на NL; много обилен, той се размножава и разделя в бъбреците под въздействието на растежни фактори CSF-1 и GMCSF, 10 функциите му често са нарушени. Т-лимфоцитите участват в набирането и активирането на макрофаги, в производството на цитокини и факторите за модулация на съдовата пропускливост, а също така действат чрез пряка цитотоксичност. И накрая, бъбречните клетки (мезангиални клетки и тубуларни клетки) от своя страна модулират пролиферацията на Т-лимфоцитите. Следователно има сложна динамика между лимфоцитите, макрофагите и бъбречните клетки.
Всички тези клетки участват в производството на цитокини и хемокини: TNFα, IL-6, IL-12, IL-1, MCP-1, RANTES. Всеки цитокин има про- или противовъзпалително действие. Цитокините TNFα, IL-1 и IFNg имат роля в клетъчната адхезия чрез стимулиране на адхезионните молекули ICAM-1 и VCAM-1, въпреки че тази роля не е напълно дефинирана.
Клинично представяне
Често първите признаци са изолирана протеинурия (> 1 g/24 часа) или нефротичен синдром, активиране на уринарната утайка с левкоцитурия и/или еритроцитурия и намалена гломерулна филтрация. Почти 20 до 50% от пациентите със СЛЕ имат хипертония, увеличен дял в случаите на НЛ и особено пролиферативен гломерулонефрит.
Биологичната картина е обща за пациенти с или без NL: анемия, левкопения, антифосфолипиди в повече от 40% от NL, 11 анти-dsDNAs в почти 90% от случаите 12 и понижаване на комплемента. Anti-Sm се намират в 30% от светодиодите, тази честота е увеличена в NL.
Прогностична стойност на биологични маркери и имунологичен мониторинг
Различни маркери са свързани с повишен риск от бъбречна недостатъчност при пациенти със СЛЕ: изходен серумен креатинин> 100 µmol/l, хематокрит 13, както и протеинурия> 3,5 g/24 h, понижен C3, хипертония, продължителна продължителност на бъбречно увреждане, липса на нормализиране на креатинина след 48 седмици лечение и възраст> 30 години. Но преди всичко определени елементи на бъбречната хистология имат най-голяма стойност при индикация за лоша прогноза: наличие на клетъчни полумесеци, интерстициална фиброза, тубулна атрофия, висок индекс на активност или хронификация. 14.15
Много проучвания се опитват да определят кой маркер би предсказал рецидив на NL, но без успех; различните маркери по същество ни помагат да потвърдим пристъп на лупус. Увеличението на анти-ДНК титъра често се свързва с рецидив на NL, 16, а ретроспективите дори показват до 89% рецидив в рамките на десет седмици след увеличаване на титъра на анти-dsDNA, 7 но този маркер може също да остане повишен, независимо от рецидив . Други маркери са свързани с рецидив на NL: повишаване на C1q-свързващия протеин или анти-ендотелните клетъчни IgGs, намаляване на комплемента (C3, C4) или спад в нивото на хематокрит.
Гломерулна хистология
При пациенти със СЛЕ подозрението за NL трябва да доведе до бъбречна биопсия (PBR). Полезността на PBR е ясно демонстрирана чрез по-добър терапевтичен подход в зависимост от вида на хистологичната лезия и степента на активност и хроничност. 17 Хистологията също така позволи да се установи прогноза според вида на атаката. Константа на NL е присъствието чрез имунофлуоресценция на имуноглобулини в мезангия и гломерулите. Класификацията на гломерулонефрит (ГН) е преразгледана от СЗО през 1996 г .: