Синтез № 3 Хроничен обструктивен бронхит при деца нововъзникваща концепция

В. Марге

1 Пулмология, алергология и детска CRCM. Катедра по медицинска педиатрия, Centre hospitalier universitaire de Rouen, EA2656 Université de Normandie, UNIRouen, F-7600 Rouen, Франция

Х. Петат

I. Мишелет

Г-н Лубрано

Л. Кудерк

Въведение

Хроничният обструктивен бронхит в педиатрията е труден за диагностициране, тъй като функционалната дефиниция на възрастните е трудна за прилагане, хроничната кашлица е основният симптом, без да е специфична, а хриптещите патологии при децата предхождат или се припокриват. През 90-те години изследвания на кашлица показват променлива връзка на последната с наличието на бронхиална хиперреактивност [1], считана за златен стандарт на астма, неспецифично и променливо клетъчно възпаление [2], [3] и показан като симптом, свързан с астма [4], [5]. Тъй като астмата е първото хронично заболяване при деца, за хронична кашлица се предлага лечение за доказателство за астма при липса на ясна диференциална диагноза. От друга страна, диагнозата ХОББ възниква от надлъжните проследявания на педиатрични кохорти, от които „хриптенето“ е ключовият симптом [6], [7], [8], [9], [10], [ 11], [12], [13], [14]. Всичко това води до зле дефиниран синдром и може да бъде подценено или диагностицирано като астма, когато инхалационните кортикостероиди (ICS) са ефективни.

Какво е определението за ХОББ при деца и юноши ?

ХОББ се определя като хронично респираторно заболяване, свързано с постоянна бронхиална обструкция и са идентифицирани три компонента: увреждане на малките дихателни пътища, хроничен бронхит и емфизем. Запушването е напълно обратимо и се дължи на асоциацията, която варира от пациент на пациент, от намаляване на размера на бронхиолите поради анатомични промени (ремоделиране) и разрушаване на белодробните алвеоли (емфизем). Свързва се с необичаен белодробен възпалителен отговор на инхалаторните токсични вещества [15] .

Функционалният подход

Определението за обструкция е FEV1/FVC [15] и в този контекст това е рядка патология в педиатрията. Обратно, понятието FEV1/FVC под долната от нормалната граница (Z-резултат [16]. Всъщност, ако се позовем на очакваните стойности при деца и юноши, тези не са достигнали фазата на платото, която се случва около 20 -25-годишна възраст и продължителното изменение на тези параметри става ненормално (Фиг. 1).

Схематично представяне на функционални дихателни траектории като функция на антенаталните рискови фактори и ранните детски събития след [13], [14], [15], [24]

Надлъжни проучвания или доказателства за бронхиална обструкция последствия от респираторни патологии при деца

Първите кохорти следват деца с астма от училищна възраст (7-10 години) до сегашните им 50-те години [12], [14]. Терапевтичните интервенции в детска възраст са били много ограничени и инхалаторната кортикостероидна терапия не е имплантирана. Първоначално беше показано, че тежката астма с променен FEV1 не възстановява дихателната си функция, развивайки идеята за необратимост и ремоделиране на бронхите чрез измерване на пост-бета2 FEV1/FVC, оценен на приблизително 7%. На 18 и 26, и 5 % и в двете възрасти, по-често при момчетата [24]. Съвсем наскоро тези кохорти бяха категоризирани според клиничната диагноза, отсъствието на обструктивна патология, астма в ремисия, активна астма, ХОББ [7], [13], [25]. Първите две групи имат запазване на дихателната си функция, оценено чрез FEV1/FVC, астматичните групи в ремисия и активната астма са промяна на това, като групата с ХОББ има най-тежката ранна промяна (Фиг. 1). Астмата и тежката астма са идентифициран асоцииран рисков фактор. В изследването на Lange et al. [12], сред онези, които са имали FEV1 40%, потвърждавайки въздействието на ранното запазване на дихателния капитал.

В заключение, кохортните проучвания са показали чрез своя анализ, че деца с дишащи патологии с дишане с еднакво честа кашлица, от които преходни деца с астма и истински астматици развиват или имат ранна картина на ХОББ. Това преразглежда нозологичната дефиниция, избрана за назоваване на тези ранни респираторни патологии.

Клиничната дефиниция за възрастни не е валидирана при деца и юноши

При възрастни откриваме понятието кашлица, свързано с храчки, поне 3 месеца в годината две последователни години за диагностициране на ХОББ. Тази клинична дефиниция никога не е била оценявана при деца, въпреки че е докладвана констатация между хроничен бронхит и нарушени дихателни функции. Към днешна дата няма универсално педиатрично определение за хронична кашлица [27]. Продължителността от 4 седмици се запазва най-често и рецидивите са слабо уточнени. Наскоро фенотипно проучване идентифицира група деца, които се кашляха извън студените епизоди. Въпросът е уместен, но същото проучване показа, че групата е хетерогенна и невъзпроизводима в други кохорти, по-специално поради връзката с хрипове в поне една четвърт от случаите [28]. В допълнение, етиологиите са променливи и имат своите специфични признаци, като се появяват и стават хронични по време на курса и в зависимост от тежестта му.

Придобита патология или последица от аномалии в развитието

Терминът вирусни последствия често се използва за интерпретиране на обструктивни синдроми, които са персистиращи и не са астма. Този термин се оказва доста неточен в нозологично отношение. Следните патологии наистина са поствирусни: заличаващ бронхиолит, определени дилатации на бронхите, разкрита или преходна бронхиална хиперреактивност и може да бъде синдром на Swyer-James-McLeodS малък хиповаскуларизиран бял дроб с уловени зони или дори емфизем.

Следователно можем да определим три групи хроничен обструктивен бронхит пред кашлица [29], [30], генетични вродени заболявания, придобити патологии (Таблица 1), заболявания на белодробното развитие.