Синдром на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
Синдром на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, също наричан Мюлерова агенезия, това е рядка малформация, която се среща само при жените и засяга репродуктивната система. Синдромът е кръстен на тези, които са го дефинирали и са допринесли за неговото изразяване: Август Франц Йозеф Карл Майер, Карл Фрайер фон Рокитански, Херман Кюстер и Жорж Андре Хаузер.
Сидромо се характеризира с a дефицит на вагинално и маточно развитие, с нормално развити вторични сексуални характери, но с липса на менархе (първична аменорея). (10) Тежестта на това състояние може да е различна, степента на увреждане на гениталиите е различна, така че са описани няколко вида.
Епидемиология
Честотата на синдрома на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser е оценена като засегната жена от 4500 родени момичета. (5) Повечето случаи са спорадични, въпреки че има случаи на фамилна агрегация, очевидно автозомно доминиращо предавана, с непълно проникване и много широка вариабилност (това предполага недостатъчна диагноза и следователно подценена честота). Тип II е много по-често срещан от тип I. (4)
Причини и рискови фактори
Много дълго време синдромът на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser не е имал добре дефинирана етиопатология, особено поради спорадични случаи. Уличаващите случаи бяха от този тип рискови фактори, свързани с майката, като диабет по време на бременност, особено небалансиран диабет, който може да попречи на нормалното развитие на ембриона и плода или фактори на околната среда (като тератогенен агент).
Друга хипотеза, която би обяснила спорадичната поява на синдрома, е a полигенна или многофакторна причина, защото имаше много малко доказателства за генетично предаване. През последните години проучванията показват, че етиопатогенезата на синдрома е генетична, като се провеждат множество генетични изследвания в опит да се изолира ген, отговорен за тази група малформации. Един от изследваните генетични дефекти е мутация в гена N314D, отговорен за галактоза-1-фосфат-уридил-трансферазата (GALT) което се случва при жени, които имат различни аномалии, вследствие на малформация на каналите на Мюлер. (2) Изследваната генетична етиология обаче е много по-широка (многократно изследвани гени като WT1, PAX2, HOXA7, HOXA13, PBX1). (3) Към днешна дата не е възможно ясно да се идентифицира генетична малформация, която има пряка причинно-следствена връзка с този синдром.
Знаци и симптоми
Признаците и симптомите на синдрома на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser могат да се различават при различните засегнати жени и не всички засегнати жени имат всички признаци и симптоми, описани като част от синдрома. Ето защо е много важно да се представи на специалиста и пълна клинична и параклинична оценка, за да се изключи тази диагноза.
Името на Мюлеровата агенезия идва от факта, че в периода на ембрионално развитие, от каналите на Мюлер по-късно се развиват фалопиевите тръби, матката, шийката на матката и горната част на влагалището. Поради това се смята, че дефект или отсъствие на каналите на Мюлер може да доведе до синдрома. Синдромът на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser има два подтипа.
Тип I (11)
Тип II
Тип II на синдрома на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser се характеризира с връзката между аплазия на канала на Мюлер, дисплазия на бъбреците и шийката на матката и диспластично засягане на получените ембрионални цервикоторакални сегменти (с най-честото местоположение между C5 и T1), известен със съкращението MURCS. Наличието на една от малформациите предполага да се изследват другите възможни прояви за определяне на тип II на синдрома на Майер-Рокитански-Кюстер-Хаузер. (1)
Повечето жени с тип II могат да общуват скелетни малформации, например диспластични малформации в прешлените, разположени в шията (шийни прешлени) и в горната част на гърба (гръдни прешлени). В резултат на тези малформации прешлените на шията могат да липсват или да са слети, което е клинично наблюдавано и обективируемо чрез ограничаване на движенията на шията, късата шия или имплантиране на линията на косата под нормалното (синдром на Klippel-Feil). В допълнение, пациентите могат да имат и други малформации, като сколиоза, агенезия или реберни аномалии, деформация на Шпренгел (скапула, издигната над нормалното положение поради неспособността му да се развива в нормално положение през феталния период).
Малформации на горните пикочни пътища те също присъстват във връзка с маточни и вагинални аномалии. Те могат да включват едностранна бъбречна агенезия, ектопично позициониране на единия или двата бъбрека (в приблизително 17% от случаите), бъбречна хипоплазия (по-рядко свързана в приблизително 4% от случаите), подковообразен бъбрек или хидронефроза. (7)
Те също могат да бъдат описани малформации, разположени в главата и особено в лицето: микрогнатия, цепнатина на устната, цепнатина на небцето или дори недоразвитие на половината от лицето, което води до асиметрия на лицето. От клинична гледна точка тип II има ляво-дясна асиметрия, като наличието на тези признаци е предпоставка за изследване на други възможни свързани дефекти.
Приблизително в 25,5% от случаите тези пациенти могат да имат и загуба на слуха едностранно, причинено от невъзможността да се провеждат звуци в средното ухо, също вторични за анатомичните малформации. В други случаи може да има нарушение на слуховия нерв. Това може да бъде свързано и с малформации на външното ухо, в зависимост от тежестта на състоянието. (6)
В много редки случаи пациентите от тип II също могат да се асоциират други анатомични малформации които включват малформации на ръцете (отсъствие на един или повече сегменти на един или повече пръсти (ектродактилия), липса на индивидуализация на някои пръсти (синдактилия) или сърдечни малформации от типа на дефект на предсърдната преграда, стеноза на белодробна артерия, тетралогия на Fallot. (8)
Клинична и параклинична диагноза
Клинична диагноза се поставя върху свързаните видими признаци на малформации (сколиоза, ляво-дясна асиметрия на лицето и др.), свързани с първична аменорея (което е основната причина тези пациенти да отидат на лекар). Пациентите се развиват нормално по отношение на вторичните сексуални характеристики, тъй като нивата на хормоните са нормални.
Параклинична диагноза се основава на образна обективизация на маточни и вагинални малформации, заедно с маточните тръби и яйчниците без свързани състояния.
Трансабдоминалната ехография е неинвазивен метод, лесен за изпълнение, чрез който можем да обективираме отсъствието на матката между пикочния мехур и ректума. Понякога локализирана структура на ретро-пикочния мехур може да бъде погрешно идентифицирана като хипопластична или младежка матка. Тази структура съответства на ембрионален остатък. В това разследване могат да бъдат открити възможните свързани бъбречни малформации.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е много по-чувствителен образен метод за диагностика на анатомични малформации. Това изследване се препоръчва след ултразвук, за да се определят по-добре анатомичните аномалии и да се оценят възможните свързани заболявания (бъбречни, скелетни, сърдечни). Условията, идентифицирани идейно по този метод, могат да бъдат представени чрез агенезия на матката, маточна хипоплазия, матка еднорог, матка didelf, матка двурог или септирана матка. (9)
Кариотипично, пациентите имат 46 XX хромозоми, без видими хромозомни аномалии. От биохимична гледна точка пациентите нямат хормонални аномалии, тъй като функцията на яйчниците не е засегната. Няма клиничен израз на ендокринен дисбаланс.
Освен това, когато се диагностицира синдром на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, анатомичните структури, които могат да бъдат включени в MURC, трябва да бъдат изследвани. По този начин са показани електрокардиограма и сърдечен ултразвук за евентуално свързани сърдечни малформации, аудиограма за малформации на слуха, бъбречен ултразвук за оценка на бъбречната функция, гръбначна и кардио-белодробна рентгенография за обективиране на възможни костни малформации.
Лечение (5)
Лечението на синдрома на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser се състои от създаване на нова вагина (вагинопластика) за пациенти, които са достигнали психологическа зрялост и искат да започнат сексуалния си живот. Лечението може да бъде хирургично (образуване на нова вагинална кухина), нехирургично (прогресивно разширяване на влагалището) или комбинация от двете процедури. Лечението трябва да бъде насочено към пациента и трябва да бъде адаптирано и избрано в зависимост от индивидуалните особености и предпочитания.
Нарича се нехирургичният метод Процедура на Франк за дилатация. Това включва използването на вагинални дилататори, първоначално от клинициста, а по-късно и от пациента. Те имат по-голям диаметър и изискват употреба поне 20 минути всеки ден. Процедурата продължава от шест седмици до няколко месеца, като процентът на успех е между 78% и 92%. Описаните усложнения са редки (цистит, пикочен мехур или ретро вагинална фистула, вторичен пролапс). Тъй като това е неинвазивен метод, той се предпочита като терапевтична терапия от първа линия. Това обаче може да се направи само ако влагалището е с размер най-малко 2 до 4 сантиметра.
За съжаление безплодието няма метод за лечение. Единствената възможност е ин витро оплождане тъй като яйчникът не показва никакви малформации. Психосоциалната интеграция на тези пациенти е много важна, тъй като психологическото въздействие на болестта е голямо. Ето защо, в допълнение към основното лечение, препоръчва се също психологическа или в някои случаи дори психиатрична консултация.