Синакалцет - лекарствен вариант за ефективно намаляване на калция при първичен хиперпаратиреоидизъм
Йохан Д. Пръстени, Леверкузен
Терапевтични възможности
Хирургично лечение
Настоящите международни насоки отново подчертават, че хирургичната терапия е първият избор за пациенти с лабораторно тествано pHPT с ясни симптоми на заболяването. Нивото на калций при многократни измервания трябва да бъде най-малко 1 mg/dl (0,25 mmol/l) над горната нормална граница, т.е. над 11,6 с горна нормална стойност от 10,6 mg/dl (2,65 mmol/l) mg/dl (2,90 mmol/l) [9, 10]. Методите за предоперативна локализация на диагнозата (включително сцинтиграфия на сестамиби 99mTc, сонография) не са посочени като задължителни. В случай на неуспешни предишни операции обаче е необходима образна диагностика, вероятно също с компютърна томография (CT), магнитно-резонансна томография (MRT), PET (позитронно-емисионна томография) -CT или MIBI (метоксиизобутилизонитрил) -SPECT (единична фотонна емисия CT).
Важни аргументи в полза на хирургичната терапия са хирургическите техники, които са се подобрили през последните години, като цяло дълготрайният ефект и ефективността на разходите. В клиники с много опит хирургичната терапия за pHPT вече се извършва с минимално инвазивна технология в около 50% от случаите. Като предпоставка обаче се изисква ясна локализация на аденома, който съответства на сонографията и MIBI-SPECT [11].
Възможните рискове и усложнения на хирургичната терапия са повтаряща се парализа и перманентен хипопаратиреоидизъм поради отстраняване или нежелано унищожаване на всички епителни клетки. Рискът от тези технически усложнения се увеличава при пациенти с предишни операции на щитовидната или паращитовидните жлези или след терапия с радиойод на щитовидната жлеза. Често се пренебрегват множество аденоми или хиперплазии, така че хиперкалциемията продължава или настъпва ранен рецидив [10]. Операциите на паращитовидната жлеза трябва да се извършват от хирурзи, които са особено опитни в тази област.
Особено важно е, че особено при умерено pHPT със стойности на калций между 10,7 и 11,6 mg/dl (2,68 до 2,9 mmol/l), често все още много малък аденом често не се открива. Решението на пациента да се откаже от хирургична терапия поради възможните усложнения или риска от разочароваща операция трябва да бъде спазено с оглед на възможностите за лекарства.
Лекарства
След откриването и секвенирането на дълго постулиран рецептор за чувствителност на калций (CaSR), първо върху клетъчните повърхности на паращитовидните клетки, по-късно и върху бъбречните клетки и в други тъкани, стана възможно да се развият алостерични CaSR агонисти ("калцимиметици") и първоначално предклинични и след това да бъдат тествани върху пациенти [12, 13].
За разлика от терапията извън етикета със симптоматични антирезорбтивни лекарства, които повече или по-малко понижават нивото на калций, калцимиметиците са първите налични лекарства, които са специално насочени към патогенезата на хиперпаратиреоидизма. Калцимиметиците симулират прекомерни извънклетъчни нива на калций за рецептора за чувствителност на калций (CaSR) и по този начин са в състояние да блокират секрецията на паращитовидния хормон и по този начин продължават да потискат клетъчния растеж на паращитовидната жлеза и паращитовидната хиперплазия [14, 15].
За калцимиметичния синакалцет тези специфично атакуващи ефекти върху патогенезата първоначално са демонстрирани за вторичен бъбрек, а по-късно и за първичен хиперпаратиреоидизъм в различни проучвания [16–18].
Проучвания върху Cinacalcet
Синакалцет е тестван в рандомизирано, двойно сляпо, плацебо контролирано проучване с 78 пациенти с умерено pHPT със стойности на калций> 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) и 45 pg/ml. Дозировката на синакалцет е титрувана до диапазон между 30 и 50 mg два пъти дневно през първите 12 седмици от проучването. През следващите 12 седмици ефективността се определя с продължителна терапия.
Първичната крайна точка е делът на пациентите, които са развили нормокалциемия (серумно ниво на калций ≤10,3 mg/dl или 2,57 mmol/l) с намаляване от изходното ниво на най-малко 0,48 mg/dl или 0,12 mmol/l бях постигнал. Други крайни точки са нивата на паратиреоиден хормон в плазмата, маркери за костно ремоделиране, костна плътност и поносимост.
73% от пациентите с синакалцет за разлика от само 5% от пациентите на плацебо са постигнали първичната крайна точка (p ®, статус: август 2009 г.
24. Paxton F, Panting M, Nayak A, Hameed A. Cinacalcet като консервативна и икономична алтернатива на паратиреоидектомия. Endocr Rev 2008; 15: P51.
25. Akinci B, Comlekci A, Tankurt E. Хиперкалциемията на първичен хиперпаратиреоидизъм се лекува от Cinacalcet при пациент с чернодробна цироза. Exp Clin Endocriol Diabetes 2009; 117: 142-5.
Професор доктор. Йохан Д. Рингс, Западногермански център по остеопороза (WOZ) и Медицинска клиника 4 (фокус: ревматология, остеология), клиника Леверкузен, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен, e-mail: [email protected]
Синакалцет - нова фармакологична опция за ефективно понижаване на серумния калций при първичен хиперпаратиреоидизъм
Първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се диагностицира най-вече като клиничен, все още асимптоматичен PHPT след случайното откриване на хиперкалциемия по време на лабораторен скрининг. В повечето случаи лечението е показано поради средносрочни и дългосрочни усложнения. Класическият терапевтичен подход е хирургично отстраняване на подлежащ аденом на паращитовидните жлези. Калцимиметиците, и по-специално цинакалцетът, наскоро одобрено лекарство за медицинско лечение на PHPT, въздействат конкретно върху чувствителния на калций рецептор на паращитовидните жлези и позволяват ново, целенасочено, консервативно, нехирургично лечение на тази не рядка ендокринопатия.
Ефикасността на синакалцет е оценена в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при 78 пациенти с умерен PHPT със серумна концентрация на калций над 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) и по-ниска от 12,5 mg/dl (3,12 mmol/л). Показано е, че новото лекарство ефективно и последователно нормализира средните серумни концентрации на калций и намалява средната PTH. Нежеланите събития не се различават от тези в групата на плацебо. С тези резултати възниква въпросът за критериите за решение за медицинско или хирургично лечение. При симптоматично PHPT с бъбречни, костни, кардиологични или неврологични симптоми терапията с първи избор след първоначално намаляване на серумния калций все още е хирургично отстраняване на основния аденом или хиперплазия на паращитовидната тъкан.