Симптоми на вагинална и пикочно-полова атрофия

Постоянната липса на естроген причинява атрофични промени в гениталната област, кожата изтънява, изсъхва и губи своята еластичност. Колонизирането на атрофиралия епител е по-лесно за грам-отрицателни бактерии (главно чревни бактерии), така че могат да се развият вагинални и пикочни инфекции.

Симптоми на пикочно-половия синдром на менопаузата (GSM)

Терминът "урогенитален менопаузален синдром (GSM)" е въведен като термин, обобщаващ симптомите на вулвовагинална и урогенитална атрофия, причинени от хипоестрогенните състояния и които често се срещат в комбинация при един синдром. Засяга над 50% от жените в постменопауза 1 .

GSM се характеризира с различни симптоми и признаци, свързани с увеличаващ се дефицит на естроген и спадащи концентрации на други полови стероиди. Той включва промени в областта на големите/малките срамни устни, клитора, преддверието/интроитус вагините, вагината, уретрата и пикочния мехур. GSM може да причини симптоми в гениталната област (като вагинална сухота, усещане за парене и дразнене), ограничения в сексуалността поради липса на образуване на влага (като дискомфорт/болка и сексуална дисфункция) или симптоми, свързани с отделителната система (като свръхактивен пикочен мехур, дизурия и повтарящи се инфекции на пикочните пътища) 2 .

Жените с GSM 3 съобщават за следните симптоми:

  • Вагинална сухота (100%)
  • Диспареуния (78%)
  • Изгаряне (57%)
  • Сърбеж (57%)
  • Дизурия (36%)

Вулвовагинални промени по време на менопаузата

Вагината и вулвата, както и интроитусът и епителът на уретрата и пикочния мехур имат висока плътност на естрогенните рецептори при по-младите жени. С нарастващия дефицит на естроген по време на менопаузата епителът на вагиналната стена значително изтънява, с изключение на няколко клетъчни слоя при тежка вагинална атрофия. Тъканта също така губи способността да съхранява вода. Мастните натрупвания на големите срамни устни постепенно се разграждат, делът на съединителната тъкан намалява, което е придружено от забележимо намаляване на обема на срамните устни 4. Вагиналната сухота е ключов симптом, който се среща в 30–40% от случаите при нелекувани жени в постменопауза 5 и често може да доведе до болезнен полов акт (диспареуния) 26. В проучване около 17% от разпитаните жени на възраст между 40 и 80 години заявяват, че страдат от проблеми със смазването. Около 10% се оплакват от болезнен полов акт 27 .

Ако има възпалителен компонент, се появяват повече симптоми като парене, сърбеж или флуор. При изразен атрофичен колпит, вагиналното изследване разкрива епитела на вагиналната стена тънък, бледо или червен, сух и понякога почти прозрачен.Еластичността на тъканта намалява значително, червеите изчезват и има флуор с обилни левкоцити. Петехиите трябва да бъдат оценени като признак на чувствителност към механичен стрес (фиг. 1). Изразеният атрофичен колпит е свързан с високи нива на страдание. Характерни са болката при ходене и диспареунията, заедно с жълтеникаво отделяне 6 .

Атрофия на вагиналния епител може да бъде открита при до две трети от жените, които са били в постменопауза от 4 или повече години 4, 7. В многонационално проучване на 4246 жени в менопауза, използващи структуриран въпросник, до 40% от жените съобщават за симптоми, нуждаещи се от лечение във връзка с вагинална атрофия, в зависимост от страната, въпреки че влиянието върху качеството на живот е доста различно. В скандинавските страни това беше над 60%, във Великобритания, САЩ и Канада, от друга страна, понякога беше доста под 50%. Около половината от жените, участващи в проучването със симптоми на вагинална атрофия, ги оценяват като умерени до тежки. Въпреки това около 70% от тези жени не са го обсъждали с лекуващия лекар 8 .

атрофия

Фигура 1: Изразена атрофия на вагиналната област (колпоскопска находка).

Клинични признаци на вагинална атрофия

В хода на атрофията вагиналните гънки изчезват, вагиналната кожа изглежда гладка и изглежда суха, по-тънка и „полупрозрачна“. Петехии и екхимози често се наблюдават по време на изследване на спекулум или в колпоскоп 9 .

В допълнение, повишаването на рН, което обикновено е в умерено киселинния диапазон (рН 3,5-4,5) в естрогенизираната вагина, е в слабокиселия до по-неутрален диапазон (рН 5,0-7,0) да бъдат записани. Това подпомага растежа на невагинални и патогенни микроорганизми, така че податливостта към инфекции като бактериална вагиноза или (повтарящи се) инфекции на пикочните пътища с мирис се увеличава 10 .

Друг клиничен признак на вагинална атрофия е промяна в индекса на вагинално съзряване. Това показва относителния дял на повърхностните клетки в сравнение с междинните и парабазалните клетки и показва локалния естрогенен статус. В случай на вагинална атрофия в постменопаузата индексът се променя в полза на междинните клетки и особено на парабазалните клетки 11 .

Вулвовагинална атрофия при потребители на орални контрацептиви

Оралните контрацептиви са най-често срещаният метод за контрацепция в Германия. Използват се предимно комбинирани естроген-гестагенни препарати с ниски дози. При прием на тези орални контрацептиви могат да се появят симптоми на локален хормонален дефицит в урогениталната област 28. Основната причина за това се крие в потискането на ендогенното производство на естроген. Прилаганата ниска доза етинилестрадиол понякога води до недостатъчна естрогенизация в областта на тазовото дъно, така че регенеративните процеси в урогениталния тракт да не се поддържат.

Често оплаквания от интроитус (особено диспареуния) се появяват след вагинална инфекция с дрожди с Candida albicans. Гъбичната инфекция е придружена от повишено ексфолиране на клетките, което прави вагиналната и интроитусната кожа значително по-тънка. Местният естрогенен ефект на оралните контрацептиви може да бъде твърде слаб, за да възстанови адекватно относително тънкия вагинален епител след гъбична инфекция. Вагиналната кожа остава тънка и могат да се появят симптоми като усещане за парене и образуване на пукнатини по време на полов акт, както и повтарящи се гъбични инфекции. За лечение на вагинална сухота и атрофия, причинени от използването на орални контрацептиви, се препоръчва вагинално приложение на препарати, съдържащи естриол 29. Може да се обмисли и използването на препарати без естроген.

Какви други урогенитални симптоми се появяват особено по време на менопаузата?

Долните пикочни пътища също често са засегнати от липса на естроген с увеличаване на възрастта. Регресията на лигавицата на уретрата и шийката на пикочния мехур също може да бъде придружена от възпалителни промени по смисъла на атрофичен уретрит/уретроцистит. Това от своя страна улеснява появата на уринарна инконтиненция и повтарящи се инфекции на пикочните пътища 12, 13, 14 .

Уринарна инконтиненция

Женската инконтиненция на урината е често срещано и много ограничаващо заболяване за засегнатия пациент. Не е необичайно инконтиненцията на урината да доведе до намаляване на социалните контакти и по този начин до влошаване на качеството на живот. Епидемиологичните проучвания показват, че честотата на нежеланото изтичане на урина се увеличава с 15-годишна възраст .

Естрогените стимулират хормонално-зависимия клетъчен цикъл в лигавицата на уретрата, както и в епител на пикочния мехур 16. Те също така увеличават притока на кръв в субмукозата на уретрата и в уретралния сфинктер 17. Естрогените причиняват повишена пролиферация на уретралната лигавица и насърчават периуретралния кръвен поток. И двата компонента, заедно със сфинктерните мускули, участват в изграждането на уретралното налягане. Естрогените повишават налягането при затваряне на уретрата, подобряват предаването на коремното налягане към уретрата и стимулират синтеза на периуретрален колаген. Те също така увеличават сензорния праг за изпразване на пикочния мехур 18, 19. Те сенсибилизират α-адренорецепторите на уретралния сфинктер 20 и стимулират обмена на периуретралната съединителна тъкан.

Следователно колебанията в нивото на естроген в кръвта определено могат да имат измеримо влияние върху функционалните параметри на долните пикочни пътища в зряла възраст. Цикличните колебания в урологичните симптоми по време на менструалния цикъл могат да бъдат обективно представени чрез измерване на профила на уретралното налягане 21. Функционалната и анатомична дължина на уретрата също варират в рамките на цикъла. Най-голямата продължителност възниква в средата на цикъла и в ранната лутеална фаза и по този начин корелира с нивото на нивото на естроген в кръвта 22 .

Повтарящи се инфекции на пикочните пътища

Поради анатомичните особености с къса уретра и непосредствена близост до влагалището и ануса, пикочните пътища при жените са по-податливи на бактериална колонизация и инфекции, отколкото при мъжете. Промените във вагиналната флора по време на постменопаузата увеличават риска от инфекции на пикочните пътища, особено при сексуално активни жени. Тази констатация е публикувана през 70-те години 23 .

В областта на долните пикочни пътища и тазовото дъно естрогените действат чрез естрогенови рецептори, които се намират в епитела на уретрата, шийката на пикочния мехур (особено trigonum vesicae), както и в тъканта на тазовото дъно (мускули и структури на съединителната тъкан) и в поддържащия апарат. Стимулирането на рецепторите води до повишена пролиферация на уретралния епител и също така насърчава периуретралния кръвен поток и синтеза на колаген в областта на тазовото дъно. Под въздействието на естроген вагиналният епител образува гликоген, което е предпоставка за флора на Döderlein с производство на млечна киселина и кисела вагинална среда 24 .

Ако липсва естроген, няма субстрат за лактобацилите, които естествено колонизират влагалището и стойността на рН се увеличава. Това улеснява колонизирането на влагалището, но също и на интроитуса, с предимно грам-отрицателни пръчковидни бактерии (най-вече колиформи). Е. coli е най-често откритият зародиш (до 80% от случаите). Proteus, Klebsiella и Enterobacter заедно с различни ентерококи представляват само 5–10% от случаите 25 .